Гипертоническая болезнь 3

ФГБОУ ВО Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко Минздрава России

Кафедра неврологии

Заведующая кафедрой:

Д.м.н., профессор Ермоленко Н.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО: Летников Борис Витальевич

Клинический диагноз:

Основной: ЦВБ. НМК. Геморрагический инсульт в левом полушарии мозжечка от 04.03.2022, с формирование внутримозговой гематомы объемом 2,4 мл. Синдром легких вестибуло-мозжечковых нарушений.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3, риск ССО 4. H1. Атеросклероз аорты, церебральных артерий.

Куратор: студент 4 курса

лечебного факультета

20 группы

Семененко Дмитрий Иванович

Дата курации: 11.03.2022

Воронеж 2022г.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество – Летников Борис Витальевич

Пол: мужской

Дата рождения: 15 февраля 1964 год

Адрес места жительства: г.Воронеж

Профессия: водитель

Семейное положение: женат

Дата поступления в стационар: 05.03.2022 год

Дата курации (начало - конец): 05.03.2022 – 22.03.2022 гг.

2. ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на ощущение «тумана» в голове, а также на шаткость при ходьбе, нарушение координации в левой руке.

3. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов пациента: заболел остро 04.03.2022 около 22:00-23:00, когда на фоне повышения АД до 200/110 мм.рт.ст. появились жалобы на ощущение «тумана» в голове, а также на шаткость при ходьбе. В это время находился на работе, коллегами был доставлен в ГКБ №3, госпитализирован в кардиологическое отделение. 05.03.2022 с целью исключения ОНМК по согласованию с дежурным неврологом был переведен в РСЦ ВОКБ №1.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Сахарный диабет, другие хронические заболевания отрицает. Вирусный гепатит, туберкулез, онкозаболевания, операции, травмы, гемотрансфузии отрицает.
Курит более 1 пачки в день, употребление алкоголя 2-3 раза в неделю до 2-3 бутылок водки.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вакцинирован менее 6 месяце назад от COVID-19, перенес НКВИ в феврале 2022 года, лечился амбулаторно.

5. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Общий статус

Общее состояние тяжелое.
Кожные покровы чистые.
Антропометрические показатели рост- 175, вес- 110 кг, ИМТ-32.
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно.
Периферического отека нет.
Дыхание жесткое, хрипов нет, перкуторно ясный легочный звук.
ЧДД-18 в минуту. Сатурация 98%.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные.
ЧСС – 80 в минуту, пульс 80 в минуту
АД слева 220/120 мм.рт.с., Ад справа 225/125 мм.рт.ст.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
Мочеиспускание самостоятельное.

Неврологический статус

Неврологический статус

Менингеальные симптомы: Ригидность затылочных мышц отсутствует. Симптом Кернига 170 градусов слева, 170 справа, симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.

Высшие мозговые функции: Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени, собственной личности верно.
Речь и гнозис сохранены: общение свободное; понимает вербальные команды, свою речь; афазии, дизартрии нет.
Психо-моторного возбуждения нет.

Черепные нервы:

I. Обонятельный нерв: обоняние сохранено; обонятельных галлюцинаций, дизосмии нет.

II. Зрительный нерв: острота зрения и цветоощущение не нарушены.

Поля зрения в норме:

[pic 1]

III,IV,VI. Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: Движения глазных яблок в полном объеме. глазные щели D=S, зрачки, фотореакция S=D, РЗС (+) с обеих сторон.

V. Тройничный нерв: корнеальный, надбровный, мандибулярный рефлексы сохранены, живые. Жевательные мышцы при пальпации эластичны, не атрофичны. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме, отклонения по средней линии нет. Болей в области лица не отмечает. Поверхностная чувствительность по сегментарному и периферическому типу не нарушена. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена. Глубокая чувствительность не нарушена.  Болезненность при надавливании на тригеминальные точки (область foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, foramen mentale) отсутствует.