Язва желудка. Острая с кровотечением

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта

Медицинский институт

Отделение обучения по программам среднего

профессионального образования

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

По производственной практике: «ПМ.02 Лечебная деятельность,

МДК 02.02. Лечение пациентов хирургического профиля».

ДИАГНОЗ:

Основной: Язвенная болезнь желудка с локализацией в средней трети тела желудка, фаза обострения, активная стадия; средних размеров; Н.р.- положительная, с повышенной кислотообразующей функцией желудка. (Код по МКБ-10: К25. Язва желудка, K25.0 Острая с кровотечением).

Осложнение: Желудочно-кишечное кровотечение из язвы желудка, капиллярное, средней степени тяжести; постгеморрагическая
нормохромная нормоцитарная анемия легкой степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: -

Выполнила:

Калининград

2021

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: Иванов И.И;

Дата рождения: 08.09.1970;

Место работы: «Строительный магазин»;

Профессия: продавец-консультант;

Домашний адрес: г. Калининград, ул. Екатерининская д.24 кв. 75

Телефон: 222-22-23

Клинический диагноз:

Основной: Язвенная болезнь желудка с локализацией в средней трети тела желудка, фаза обострения, активная стадия; средних размеров; Н.р.- положительная, с повышенной кислотообразующей функцией желудка. (Код по МКБ-10: К25. Язва желудка, K25.0 Острая с кровотечением).

Осложнение: Желудочно-кишечное кровотечение из язвы желудка, капиллярное, средней степени тяжести; постгеморрагическая
нормохромная нормоцитарная анемия легкой степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: -

II.  Субъективное обследование

1. Жалобы: на боли в эпигастральной области ноющего характера, рвоту алой кровью, стул черного цвета, слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, жажду.

2. Анамнез болезни:

Начало заболевания постепенное, больным считает себя с 2019 года, когда впервые появились давящие ноющие ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом но-шпы, активированного угля или после приема пищи. К врачу не обращался. В январе 2020 года впервые появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. Впервые по поводу данных болей принимал соду, которая снимала боли. Обратился к терапевту по месту жительства. Обследование не проводилось. В течение трех недель принимал омепразол 20 мг, утром. От проводимой терапии был эффект: исчезли ночные боли, уменьшилась изжога. За 3 дня до госпитализации, на работе, после погрешности в диете, почувствовал сильную слабость. Вечером того же дня обратил внимание на кал черного цвета 25.09.2021 после обеда появилась кровавая рвота, и был доставлен БСМП в больницу № 1. С 25.09.2021 находится на стационарном лечении в хирургическом отделении.

3. Анамнез жизни:

Родился в 1970г в г. Москва, развитие в детстве соответственно с возрастными нормами. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом
развитии от сверстников не отставал. Получил среднее специальное образование, работал в магазине продавцом.

Трудовую деятельность начал с 20 лет. Рабочий день был
нормирован, работа не была связана с какими-либо профессиональными вредностями. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. На жилищные и материальные условия не жалуется. Питание 3-х разовое, калорийное, любит острую еду. В армии не служил.