Фурункул наружного слухового прохода правого уха, в стадии абсцедирования

ФГБОУ ВО ЧГМА

Кафедра оториноларингологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

D.S.: Фурункул наружного слухового прохода правого уха, в стадии абсцедирования. Операция от 26.03.2020

Куратор: Исакова Влада Витальевна, 441 гр.

Проверил: Саранчин Александр Сергеевич, ассистент кафедры

Чита, 2020 г.

Паспортная  часть

1.  Тихонов Андрей Борисович
2. Мужской
3. 04.05.1992 г.(27 лет)
4.  Г. Чита, ул. Бутина 115-29
5. ИП
6. Дата поступления в стационар: 26.03.2020
7. 26.03.2020

Жалобы при поступлении: на болезненность правого слухового прохода, которая усиливается при жевании и дотрагивании, припухлость, покраснение, чувство жара, повышение температуры тела до 37 °С.

1.ANAMNESIS MORBI.

(История настоящего заболевания).

 Считает себя больным в течение 3 суток, когда появилась легкая болезненность и краснота в области наружного слухового прохода справа. В течении 3-х суток клиника нарастала, появилась субфебрильная температура, боль ноющего характера, усиливающая при дотрагивании и жевании. Самостоятельно медикаментозные препараты не принимал. За медицинской помощью обратился в ЧУЗ КБ «РЖД- медицина».

2.ANAMNESIS VITAE.

Образование среднее специальное.

Военная служба, участие в войнах отрицает.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, другие инфекционные заболевания отрицает.

Контакт с инфекционными больными, больными туберкулезом за последний месяц отрицает.

За пределы Забайкальского края в течение последних 6 месяцев не выезжал.

Прививки за последние 10 лет согласно плану.

Аллергические реакции на продукты питания, лекарства отрицает.

Перенесенные заболевания:

- в детстве – ветряная оспа.

- заболевания взрослого: хронический гастрит

 Травмы отрицает.

Операции: аппендэктомия(2010г.)

Семейный анамнез не отягощен.

Курение (отрицает).

Злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков отрицает.

Наличие производственных вредностей отрицает. Условия проживания хорошие, питание регулярное, качественное.

Клинико-трудовой анамнез: Лист нетрудоспособности не нужен.

3.STATUS PRAESENS.

Состояние удовлетворительное, положение в постели активное. Признаков алкогольного опьянения нет. Сознание ясное, в контакт вступает легко, память не снижена, выражение лица спокойное. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному. Конституция – нормостеник. Рост 184 см, вес 80 кг.

Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски, сыпи, расчесов нет. Эластичность, влажность кожи нормальная. Волосяные покровы развиты по мужскому типу. Ногтевые пластинки ровные розовые. Варикозное расширение вен нижних конечностей: нет.  

Подкожно-жировая клетчатка: развита нормально, распределена равномерно. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: развита удовлетворительно, болезненности мышц нет, возбудимость мышц не изменена.

Костная система: пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненная.

Суставы: правильной конфигурации, активные и пассивные движения в полном объеме.

Щитовидная железа: не увеличена, однородной консистенции.

Молочные железы: симметричные, безболезненные, уплотнений нет.

Неврологический статус: зрачки D=S, симметричные, реакция на свет живая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Очаговой неврологической симптоматики нет. В позе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет.

 4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой.