Рецидив хронического пиелонефрита

РАССПРОС БОЛЬНОГО

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортные данные)

1. Фамилия, имя отчество: Невская Анна Сергеевна
2. Дата рождения, возраст: 21.01.2002(19 лет)
3. Пол: женский
4. Национальность: русская
5. Место работы, занимаемая должность: студент колледжа

6. Домашний адрес больного: Г. Тула, ул. Болдина, д.147, кв. 41
7. Фамилия, имя, отчество, адрес ближайших родственников: Мать – Невская Екатерина Вадимовна, тел - 89436985213
8. Дата поступления в клинику: 21.09.2021
9. Диагноз направившего лечебного учреждения(ГБ №3): рецидив хронического пиелонефрита

Жалобы : При поступления пациент жаловался на общую слабость, повышение температуры до 37,8 С, боль при мочеиспускании , запах мочи резкий, неприятный; жалуется на учащённое мочеиспускание малыми порциями.

В ходе дополнительного расспроса выявилась постоянная тянущая боль в поясничной области, а также выяснилось ранее присутствующее заболевание - хронический пиелонефрит.

Анамнез заболевания: Десять дней назад после переохлаждения появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в поликлинику  по месту жительства. Было назначено лечение и произведены анализы: общий анализ мочи (лейкоциты 3 – 5 в поле зрения); анализ мочи по Нечипоренко (лейкоциты - 3000). Больную отпустили домой, и назначили спазмолитики. В результате проведённых мероприятий значительного улучшения в состоянии пациента не наблюдалось. Было выдано направление в урологическое отделение городской клинической больницы №10, куда пациентка и поступила 21 сентября 2021, где была госпитализирована для дальнейшего лечения.

Анамнез жизни:

Родилась в срок от первой беременности. Роды и послеродовой период протекали без осложнений для матери и ребёнка. Ребёнок родился доношенным, здоровым. Закричала сразу. Врождённой патологии не имеет. Масса тела при рождении 2900 г, длина тела – 49 см. Привита по возрасту.

Наследственность не отягощена.

Росла в полной семье, в хороших жилищно-бытовых условиях. В 7 лет пошла в школу, Отставания в физическом и интеллектуальном развитии не было. После окончания 9 классов школы училась поступила в колледж на финанстиста. На данный момент является студенткой. Физическое и психомоторное развитие соответствует полу и возрасту.

Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает. Переливание крови и ее компонентов отрицает. За последние 6 месяцев перенесла ОРВИ.

Аллергические заболевания отсутствуют. Непереносимость лекарственных веществ отрицает.

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28. Половой жизнью живет, партнер постоянный. Семейное положение: не замужем, детей нет.

Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: курение и употребление алкоголя отрицает.

Контакт с лихорадящими больными, пациентами с желтухой, диареей, туберкулезом отрицает. Выезд за границу и контакт с иностранными гражданами отрицает. Контакт с грызунами и насекомыми отрицает.

Общий осмотр

Внешний вид пациента соответствует паспортным данным. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка здоровая, осанка правильная.

Голова средних размеров, правильной формы. Лицо округлое, симметричное. Мочки ушей свободны. Выражение лица спокойное. Глаза голубые.

Склеры чистые, белые. Реакция зрачков на свет активная

Шея пропорциональна росту пациента, окружность 31 см. Щитовидная железа не видна, в том числе при глотании. Пальпируется перешеек, толщиной около 2 мм, мягкий, дольки не пальпируются. Длина и поперечник грудной клетки приблизительно равных размеров. Продольные размеры грудной клетки и живота равны между собой, живот находится на одном уровне с грудной клеткой.

Рост пациента 160. Масса 50 кг – соответствует оптимальной, весоростовой индекс 19,5 кг/м2. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.