Прогнозирование и профилактика острого панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах

1.3 Прогнозирование и профилактика острого панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах

Вопросы прогнозирования и профилактики развития ОПП при ЭТПВ являются наиболее обсуждаемыми темами с момента применения эндоскопических транспапиллярных технологий в лечении заболеваний ГПБЗ. Мы остановимся только на выводах и практических рекомендациях, полученных только при проведении больших рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) и метаанализе наших зарубежных коллег, имеющих огромную доказательную базу.  Прогнозирование ОПП при прогнозировании ОПП рекомендовано использование следующего алгоритма:

- Если амилаза сыворотки крови менее чем в 1.5 раза ниже верхнего предела нормы через 2-4 часа после ЭТПВ, то у таких больных риск развития ОПП крайне низок;  

- При увеличении в 3-5 раз через 4-6 часов после ЭТПВ говорит о высоком риске развития ОПП.  Gottlieb K. (1996) утверждал, что при увеличении более чем в 6 раз, почти у 100% пациентов развивается ОПП.

В другом проспективном исследовании, с объемом выборки 1185 ЭТПВ, получены следующие данные: у пациентов, у которых через 6 часов после ЭТПВ, уровень амилазы крови повышался менее чем в 3 раза от максимальных нормальных значений, не было ни одного случая развития ОПП. У 90% больных с повышением более чем в 5 раз был диагностирован ОПП (Testoni P.A., 2001; Kapetanos D., 2007).  

Австралийские исследователи выявили следующую закономерность (Thomas P.R., 2001):

- при повышении амилазы сыворотки крови через 3 часа менее чем в 1.5 раза от нормальных величин, риск развития ОПП ничтожен (менее 1%);

- при повышении этого показателя более чем в 3 раза, у 36.8% больных был диагностирован ОПП. Ito K. (2007), обнаружил, что если у пациента показатели амилазы сыворотки имели нормальные значения в течение 3 часов после ЭТПВ, только у 1% больных развился ОПП, в отличие от пациентов с повышением этого показателя более чем в 5 раз, в выборке которых это осложнение диагностировано в 39% наблюдений. Медикаментозная профилактика ОПП Большинство имеющихся данных об эффективности медикаментозных препаратов для профилактики ОПП были получены на выборках больных со средним риском его развития. В настоящее время отсутствуют исследования об эффективности медикаментозной профилактики у пациентов с небольшим риском развития ОПП (Dumonceau J.M., 2010).  

1. К медикаментам с доказанной эффективностью относят только нестероидные противовоспалительные препараты (Elmunzer B., 2008; Zheng M.H., 2008; Dai H.F., 2009). Эффективность НПВП была продемонстрирована на применении, непосредственно до или сразу после выполнения ЭТПВ, индометацина и диклофенака. Ректальное использование 100мг этих препаратов позволило снизить инцидентность ОПП с 12.5% (в группе с плацебо) до 4.4% наблюдений (ОШ 0.36: 95% ДИ (0.22-0.60)). Но применение этих препаратов рекомендовано только у пациентов с небольшим риском развития ОПП.

2. Препараты с сомнительным профилактическим эффектом: - Нитроглицерин; Показано, что нитроглицерин снижает заболеваемость ОПП. Однако при приеме внутрь и трансдермально, это неэффективно. Довольно часто фиксировались побочные эффекты, такие как выраженная гипотензия и головная боль. Рутинное применение нитроглицерина не рекомендуется (Dumonceau J.M., 2010). Оценивалось влияние нитроглицерина на заболеваемость ОПП в двух метаанализах, которые объединяли данные из пяти РКИ с участием 1662 пациентов (Bang U.C., 2009; Shao L.M., 2010). Исследования были однородными и оба метаанализа показали в целом значительное, но статистически недостоверное, сокращение частоты развития ОПП с ОШ 0.66 (95% ДИ 0.43-1.01). У большинства пациентов нитроглицерин применялся трансдермально.

- Цефтазидим; Применение этого антибиотика (2г внутривенно за 30 минут до ЭТПВ) у больных основной группы привело к значительному сокращению заболеваемости ОПП, по сравнению с пациентами контрольной группы (с 9.4% до 2.6% случаев, р=0.009) (Raty S., 2001). Но это исследование было низкого методологического качества (больные контрольной группы не получали никаких антибиотиков).

- Соматостатин; Основываясь на метаанализе результатов десяти РКИ, соматостатин признан неэффективным средством профилактики ОПП при ЭТПВ (Andriulli A., 2002, 2004; Arvanitidis D., 2004). В настоящий момент проводятся исследования с применением постоянной внутривенной инфузии этого препарата в течение 6-12 часов, но результаты по ним пока неизвестны.