Отчет по практике в “Городской больнице №15”

СПб ГБОУ СПО «Медицинский колледж № 2»

Сестринская учебная карта

Студента 2 курса

Ф.И.О.

Группа: 21

Производственная практика «Сестринская помощь в терапии»

Проходила: в “Городской больнице №15”

Время прохождения практики с по

Дата сдачи работы _____________________________________

Оценка за практику ____________________________________

Оценка за учебную карту _______________________________

Подпись руководителя _________________________________

Санкт-Петербург

2018 г.

Паспортные данные пациента:

Ф.И.О.: Соколов В.Б.

Возраст, год рождения : 48 лет, 1969 г.р.

Дата поступления: 22.03.2018

Адрес проживания: г. Санкт-Петербург

Врачебный диагноз: Острый лейкоз

Сестринское обследование

1. Субъективные данные

1. Жалобы на настоящий момент (17.04.2018 г.)

Пациент жалуется на выраженную слабость, сонливость, снижение работоспособности, снижение аппетита, похудание, ознобы, головные боли, депрессию, невозможность общаться с родными (пациент находится в палате интенсивной терапии).

2. Анамнез болезни:

Больным себя считает с февраля 2018 года, когда на скорой был впервые доставлен в больницу со следующими симптомами: повышение температуры более чем до 39 градусов, боли в горле, деснах (выраженный стоматит). Ранее никаких симптомов заболевания не замечал. В данный момент находится в больнице номер 15 второй раз, второй курс химиотерапии.

3. Анамнез жизни:

Родился в Ленинграде в 1969 году в семье рабочих. Работает водителем-экспедитором. Женат. Отец умер в 78 лет от инфаркта, мать жива. В детстве проблем со здоровьем не имел, болел со слов пациента только ОРВИ. В 15 лет перенес операцию на дивертикуле Меккеля. Хронические инфекционные и неинфекционные заболевания отрицает, на диспансерном учете до нынешнего заболевания не состоял.

- где родился, как рос и развивался, социальное положение. Вредных привычек на данным момент нет (ранее курил, но попав в больницу бросил). Аллергические реакции отрицает. Переливания крови, венерические заболевания, туберкулез, гепатит отрицает.

II. Объективные данные:

Состояние пациента средней тяжести.

Сознание ясное. Поведение адекватное.

Эмоциональное состояние подавленное.

Положение больного активное, но он отмечает периодическую слабость.

Выражение лица спокойное, речь ясная.

ИМТ 21, рост 180 см, вес 68 кг, подкожно-жировая клетчатка слабо выражена.

Температура 36,7.

Цвет кожных покровов бледный. На руках и ногах отмечаются геморрагии.

Цианоза, отеков нет.

Отмечается гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижен. Болезненность и дрожание мышц не выявлены.

АД 120/80 на двух руках, пульс 73, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.

ЧДД 22 дых. движений в минуту.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая,чистая. Язык влажный со светлым налетом. Наблюдаются трещины в углах рта.

Стул регулярный, оформленный, без примесей.

Мочеиспускание