Микрокурация больного с описанием неврологического статуса (дисциркуляторная энцефалопатия)

РГКП Западно-Казахстанский Государственный Медицинский Университет имени Марата Оспанова

Самостоятельная работа студента

Специальность: Общая медицина

Дисциплина: Неврология

Кафедра: Неврологии, психиатрии и наркологии

Курс:  5

Тема: Микрокурация больного с описанием неврологического статуса (дисциркуляторная энцефалопатия)

Форма выполнения: микрокурация больного

                                Выполнила: Раимова А.

                                Группа: 519 «А»

Актобе–2017год

Паспортная часть:

Ф. И.О. Петрова Мария Ивановна

Возраст: 68 лет

Пол: женский

Национальность: русская

Семейное положение: замужем

Адрес: г.Актобе ул.Комсомольская 15

Диагноз направившего учреждения: Дисциркуляторная энцефалопатия IIст. в стадии декомпенсации на фоне гипертонической болезни. Синдром Паркинсона.

Жалобы

При поступлении больная предъявляла жалобы на головные боли, головокружение, шаткость походки, дрожь в руках (особенно в правой), ухудшение памяти, зрения и слуха, колебания АД, плохой сон.

Anamnesismorbi

Считает себя больной около пяти лет, когда впервые появилась дрожь пальцев правой руки, которая распространилась на предплечье, плечо и левую руку. Периодически отмечала подъем АД до 220/140 мм. рт. ст., при этом испытывала сильные головные боли и шум в голове. Лечилась стационарно и амбулаторно без динамики.

Последний месяц отмечала ухудшение состояния: шаткость походки, неустойчивость, снижение зрения и слуха, памяти, постоянные колебания АД. В стационар обратилась в плановом порядке для лечения и обследования.

Anamnesisvitae

Родилась в 1948г. третьим ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Болезни, перенесенные в детстве, не помнит. В 7 лет пошла в школу. После окончания школы поступила в техникум и около 40 лет проработала швеей-мотористкой. В 19 лет вышла замуж, имеет 4-х сыновей. Все роды были физиологическими и протекали без осложнений. Хирургических вмешательств не производилось. Вредных привычек не имеет. Инфекционные заболевания отрицает. Болезнь Боткина, туберкулез, кож.вен.заболевания отрицает. Материально - бытовые условия удовлетворительные. Питание рациональное. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены.

Общий статус:

Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев чистый. Молочные железы мягкие, из сосков выделений нет. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту.  Пульс 84 удара в одну минуту, напряженный, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот безболезнен. Печень и селезенка не увеличена. Стул оформлен. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное.

Неврологический статус

Сознание ясное.Беспокойна. Адинамична. Неконтактна. Тотальная головная боль. Отмечается головокружение и шум в голове, рвоты нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Верхний и нижний симптом Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева) отрицательны. По шкале MMSE 25балл.

Черепно-мозговые нервы

I. Выявлена гипосомия.

II. Выявляется амблиопия. Изменения цветоощущения и полей зрения нет.

III. IV.VI. Зрачки круглые, c ровными краями нормальной величины с обеих сторон, D=S. Фотореакция вялая. Конвергенция слабая. Симптом Аргайла-Робертсона не выявляется. Движение глазных яблок в полном объеме, птоз, диплопия, экзофтальм отсутствуют.