Инсулинозависимый сахарный диабет

История болезни

М.Е.А

Клинический диагноз: Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, декомпенсированный.

Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма, интермиттирующая, легкой степени тяжести, стадия ремиссии.

Куратор:

Преподаватель:

1. Паспортная часть

М.Е.А

Дата рождения - 25.04.1996(22года)

Национальность - русская

Образование - студент мед.колледжа

Домашний адрес –

Дата поступления в клинику -14 мая 2018

2.  Жалобы больного на момент курации.

Больная жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 2,5-3,0 литров в день. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (2-3 раза). Периодически плохо видит вдаль.

3.  Анамнез болезни (anamnesis morbi).

Считает себя больной с октября 2013 (17лет), когда появились первые симптомы: учащённое мочеиспускание, повышенная жажда, зуд кожи и боли в нижних конечностях, одышка смешанного характера при физической нагрузке. Острое начало заболевания. Появление первых симптомов пациентка связывает с волнением. Была доставлена в больницу 13 октября, в тяжелом состоянии, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирована. Уровень гликемии – 16,9 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больной был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена традиционная инсулинотерапия (хумалог и лантус). Через  недели больная была выписана в состоянии компенсации. После выписки чувствовала себя хорошо.

В 2017 году 14 мая госпитализирована. На фоне ОРВИ, больная забыла сделать укол и состояние ухудшилось (сильная жажда и полиурия утром, синдром интоксикации, потливость вечером и ночью), была госпитализирована бригадой СМП: экспресс-тест на ацетон, показал высокое содержание ацетона. Гликемия на момент поступления в реанимацию была 21,1ммоль/л., ацетон – «++++». После данной госпитализации сахар в крови не поднимался выше 8,9 ммоль/л.(сахар контролировала в домашних условиях, регулярно). Была выписана через 2 недели. Диету соблюдала и соблюдает, дозу инсулина меняла и меняет в зависимости от количества углеводов.

Настоящая госпитализация является плановой.

4.  История жизни больного (anamnesis vitae)

Родилась в городе Пучеж, воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Развивалась согласно возрасту. В детстве переболела корью, краснухой и ветряной оспой. Все прививки сделаны согласно возрасту и национальному календарю.Трудового стажа нет.  Семья полная, мать и отец – живы, хронических и наследственных заболеваний не имеют. Домашние животное – кот. 

Гинекологический анамнез: Месячные с 12 лет, цикл установился сразу. Менструации болезненные, продолжительные (47дня). Цикл регулярный. Беременности не было.

Условия жизни в детстве и сейчас оценивает как удовлетворительные, питание нормальное, соблюдает диету(№9). В детстве, в возрасте 5 лет поставили диагноз – бронхиальная астма (сальбутамол, беродуал-ингаляционно): рецидивы случаются редко, на  фоне ОРВИ.

Тяжелых травм, операций, переливаний крови - не было. Аллергологический анамнез: витамин С (покраснение кожных покровов на лице, шее, руках, иногда одышка), прополис(одышка). Вредные привычки отрицает.

5.  Настоящее состояние больного (status praesens).

Общий осмотр.

1. Общее состояние: удовлетворительное.
2. Сознание:  ясное.
3. Положение больного: активное.
4. Телосложение: правильное.
5. Конституция: гиперстеник.
6. Вес- 75кг., рост- 166см., температура тела – 36,6℃
7. Кожные покровы:

• цвет: обычный
• Имеет рубец на колене от ушиба.
• влажность кожных покровов: обычная.
• эластичность кожи: сохранена.
• состояние придатков кожи: волос (в норме.) и ногтей (в норме);

1. Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз):

• цвет: бледно-розовый (обычный), высыпаний нет, умеренной влажности.

1. Подкожная клетчатка:

• развитие подкожно-жирового слоя: чрезмерное.
• распределение подкожно-жирового слоя: равномерное,  местом наибольшего отложения жира является верхняя часть туловища, толщина складки подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка – 5см. Волосяной покров, симметричный, по женскому типу.
• отёков нет, наблюдается пастозность на ногах.

1. Лимфатические узлы. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
2. Костно-суставная система. Кости  черепа, грудной  клетки, таза, верхних и нижних  конечностей  не  имеют  видимых  деформаций, безболезненны при  пальпации  и  перкуссии, очагов размягчения в  костях не  найдено.
3. Мышечная система. Пальпация  отдельных  мышечных групп безболезненна. Сила  мышц  достаточная, тонус  сохранен. Суставы  обычной  конфигурации, безболезненны при пальпации, кожа  над  ними  нормальной  температуры  и  влажности. Движения  в суставах  в  полном  объеме.

Система органов дыхания.

1. Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное, выделения из носа не наблюдается.
2. Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки: гиперстеническая, симметричная, выпячиваний и западаний нет, тип дыхания грудной, ЧДД-18 дыхательных движений/мин, дыхание поверхностное, не глубокое.
3. Пальпация грудной  клетки: безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится одинаково на всех участках.
4. Перкуссия грудной клетки. Над всеми участками легких - перкуторный тон ясный легочный.
5. Топографическая перкуссия: границы  легких определяются  на  обычном  уровне, высота стояния  верхушек  легких спереди – 3,5 см от ключицы  справа  и  слева. Сзади – на уровне горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка у обоих легких.

1. Аускультация   легких:  дыхание над всей  поверхностью  легких везикулярное. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается.

Система органов кровообращения.

1. Артериальное давление 90/60 на обеих руках.
2. Артериальный пульс - симметричен на обеих руках, ритмичен, ЧСС-85 ударов/мин, наполнение, напряжение в норме.
3. Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание в области сердца – нет, видимой пульсации – не наблюдается.
4. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 кв. см., умеренной силы.
5. Перкуссия сердца