Диффузный рак левой молочной железы в наружном квадранте Т4N3M1

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор:

Преподаватель:

Группа: МЛ -

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

ФИО: А.А.А

Возраст: 55 лет

Пол: женский

II. ЖАЛОБЫ

С жалобами на отек, гиперемию, наличие плотного образования и увеличение левой молочной железы, обнаруженное самостоятельно.

III.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Пациентка считает себя больной на протяжении 4 месяцев, когда впервые заметила отек левой молочной железы. Не придала значения, ссылаясь на неудобное нижнее белье. Через время заметила, что состояние ухудшается, присоединилась гиперемия молочной железы, а также при самообследовании обнаружила плотное образование, в добавок появилась боль в левой ноге. Боль купировала приемом НПВС, спустя неделю обратилась к районному терапевту, после чего была направлена на консультацию к онкологу.

IV.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Anamnesis vitae)

Родилась в 1968 году вторым здоровым ребенком. Развивалась соответственно полу и возрасту. В настоящее время работает актрисой театра и кино. Разведена, имеет 3 взрослых детей. Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные.

Наследственность:

Наследственность не отягощена.

V.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: помраченное

Антропометрические показатели: нормостенический тип телосложения.

Рост 170см, вес 60кг. ИМТ: 20.76

I. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Жалоб нет

II. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Жалоб нет

III. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ Жалоб нет

IV. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Жалоб нет

V. СЕЛЕЗЕНКА Жалоб нет

VI. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА Жалоб нет

VII. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ жалоб нет.

Осмотр неврологического статуса: сознание – ясное. Органы чувств не изменены. Патологических рефлексов, параличей и парезов нет. Мышечный тонус сохранен. Тремор отсутствует.

Осмотр психологического состояния: пациент – контактен, адекватен, ориентирован. Сон – спокойный.

VIII. STATUS LOCALIS

При осмотре: молочные железы не симметричные – левая молочная железа свисает ниже правой; в правой молочной железе изменений нет; в наружном квадранте левой молочной железы по передней аксиллярной линии грудной клетки определяется очаг уплотненной ткани 8 * 8 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут и отклонен в сторону уплотнения; также левая молочная железа отечна, увеличена в размере и гиперемированна, симптомы площадки, умбиликации, Кенига, лимонной корки – положительны. Левые подмышечные лимфатические узлы увеличены, спаяны между собой и окружающей клетчаткой. Подключичные лимфатические узлы увеличены, спаяны, плотной консистенции, безболезненны, размером до 2 см