Язвенная болезнь, хроническое течение

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой: профессор Меньшикова И.Г.

Преподаватель: к.м.н., ассистент Скляр И.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Вишняков Юрий Андреевич

Клинический диагноз: Язвенная болезнь, хроническое течение. Язва средних размеров с локализацией по задней стенки луковицы ДПК, активная стадия.

Куратор: студентка 3 курса, 315 группы,

лечебного факультета

Цыцыкова Ксения Вячеславовна

Благовещенск 2022 г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: Вишняков Юрий Андреевич

Возраст: 36 года

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: высшее образование по специальности «Бухгалтерский учёт, анализ и аудит»

Профессия: бухгалтер

Место работы: компания «ЭТАЖИ»

Дата поступления: 29.04.2022 г.

Дата курации: 29.04.2022 г.

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области в правом подреберье, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирующие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым.

Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2018 года, когда возникли боли в эпигастральной области через 1-1,5 часа после приема пищи, изжога. Самостоятельно принимал лекарства фосфалюгель, но-шпа, отмечая улучшения состояния.

25.04.22 года вновь появились голодные боли, тянущего-давящего характера в эпигастральной области, в правом подреберье, рвота кислым. Боль купировалась после приема пищи и лекарственных препаратов: фосфалюгель, но-шпа. За медицинской помощью не обращался.

29.04.22 года в связи с усилением боли в эпигастральной области, тошнотой, рвотой обратился в больницу. Проведена ФГДС с подозрением на язву луковицы ДПК. Диагноз подтвердился. Больной госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение.

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Дата рождения: 12.08.1986 г.

Место рождения: Амурская область, г. Благовещенск

Окончил 11 классов средней школы, поступил в АмГУ, после окончания университета устроился на работу в компанию «ЭТАЖИ». В армии не служил.

Семейный анамнез: холост.

Условия жизни: благоприятные.

Вредные привычки: нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулёз и другие инфекционные заболевания отрицает.

Травмы и операции: отрицает.

Наследственность: мать страдает язвенной болезнью желудка.

Гемотрансфузий: не было.

Эпидемиологический анамнез

Коронавирусом не болел, контактов с инфекционными больными не было, за границу не летал, прививки против гриппа нет.

Аллергологический анамнез

Аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, пыльцу растений нет.

Общий осмотр (status praesens)

Общий вид больного: удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Телосложение: нормостеническое. Рост: 180 см. Вес: 74 кг. Индекс массы тела (ИМТ) = 22.8 (норма). Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Тургор кожи сохранен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина жирового слоя у пупка составляет 1,5 см, в области угла лопатки - 1,5 см. Отёков нет. Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны. Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо, сила мышц сохранена в полном объёме. Суставы обычной формы, безболезненные, движения в полном объеме, без хруста. Щитовидная железа: не увеличена.