Термический ожог 2-й степени

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования

Кафедра дерматовенерологии

.

Диагноз: термический ожог (кипятком) 2 степени бедер обеих ног, общая площадь ожога 9%.

2021

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. История болезни №24260
2. Дата поступления: 30.12.2020 18:28
3. Дата выписки: 03.01.2021
4. Ф.И.О.: Глиничева Ольга Николаевна
5. Возраст: 5 лет
6. Место жительства: г. Новороссийск, ул.Ленина, д.1, кв.12
7. Место работы: детский сад «Колокольчик»
8. Профессия: дошкольник
9. Клинический диагноз: термический ожог (кипятком) 2 степени бедер обеих ног, общая площадь ожога 9%.
10. Сопутствующие заболевания: -.
11. Осложнения: -.
12. Исход болезни: улучшение.
13. Направлена на амбулаторное лечение.

Общие сведения:

• осмотр на педикулез: отриц.
• болезнь Боткина: отриц.
• температура при поступлении 37,4℃
• знакомство больного с правилами внутреннего распорядка: ознакомлен
• группа крови: I (первая).
• кровь на резус фактор: положительная (+).
• серологические реакции на сифилис: отриц.
• данные об источнике заражения и половых контактах, сведения о побочных явлениях и непереносимости препаратов (антибиотиков): непереносимость препаратов отрицает.
• кал на яйца глистов: отриц.

2. ЖАЛОБЫ

Мать обратилась к врачу с жалобами на наличие ожоговых ран (в основном справа), беспокойство ребенка, боль, отек обеих голеней (в основном справа).

Жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Со слов матери 30.12.2020 случилась травма в быту (облилась кипящей водой). За медицинской помощью обратились сразу. По СМП была доставлена в ОБУЗ Новороссийский кожвендиспансер, где произвели обработку ожоговых ран антисептиками.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)

Родилась в г. Новороссийск, ул.Ленина, д.1, кв.12. Девочка от 3 беременности,3 срочные роды, без осложнений. Масса при рождении 2750 кг, рост 45 см, приложен к груди сразу. Заболеваний в период новорожденности не выявлено. Выписана на 5 день. На грудном вскармливании до года. Сидит с 4 месяцев, начала говорить в 9 месяцев, ходить в год. Растет и развивается соответственно возрасту. Перенесла ветряную оспу, ОРВИ. Туберкулез, гепатит отрицает. Наследственных заболеваний не имеет. Аллергический анамнез без особенностей. Профилактические прививки согласно календарю. Бытовые условия семьи благоприятные. Жилищно - материальные условия благоприятные.

4. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение пассивное. Кожные покровы чистые, бледные, эластичные, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые бледного цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Ногтевые пластинки бледно-розовые, не ломкие. Периферические лимфатические узлы при пальпации безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышцы симметричные, умеренной степени развития, нормотонус. Сила мышц достаточна, движения в полном объеме, болей не наблюдается.

Опорно-двигательный аппарат: без особенностей. Форма головы правильная. Глазные щели симметричные. Щитовидная железа не увеличена.

Локальный статус: На 1/3 правого бедра ожоговые раны представлены участками с островками эпителия и эпидермальными пузырями, заполненными серозной жидкостью, также присутствует умеренный отек мягких тканей. На левом бедре единичный эпидермальный пузырь, заполненный серозной жидкостью.

5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные инструментальных и специальных исследований: