Спаечная болезнь брюшины
Автор: kosenkoliana • Апрель 24, 2019 • История болезни • 4,227 Слов (17 Страниц) • 437 Просмотры
Преподаватель:
К.м.н
История болезни
Ф.И О больного: А. Р.Х.
Диагноз: Спаечная болезнь брюшины
Осложнений: острая тонкокишечная непроходимость
Сопутствующих заболеваний: Острый панкреатит. Послеоперационная вентральная грыжа. Гипертоническая болезнь 2 ст. 1ст. риск 3.
Куратор, обучающийся:
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть больного)
Ф.И.О.
Возраст: 56
Пол: мужской
Национальность: татарин
Место жительства:
(домашний адрес)
Семейное положение: женат
Социальное положение: работающий
Профессия и специальность: энергетик
Место работы: ООО Агрофирма Николаевская
Занимаемая должность: главный энергетик
Дата и час поступления в клинику: 09.01.2019
Дата выписки: 19.01.2019
Количество койко-дней: 11
Диагноз:
а) направившего лечебного учреждения: спаечная кишечная непроходимость
б) при поступлении: острый панкреатит
в) окончательный: спаечная болезнь брюшины
Основного заболеваний: спаечная болезнь брюшины
Осложнений: острая тонкокишечная непроходимость
Сопутствующих заболеваний: Острый панкреатит. Послеоперационная вентральная грыжа. Гипертоническая болезнь 2 ст 1ст риск 3.
Операции Лапаротомия, рассечение спаек. Новокоиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки, санация, дренирование брюшной полости.
Группа крови по Янковскому, резус-принадлежность: A (II) +
Исход болезни: выздоровление
Трудоспособность: временна утрачена
Фамилия куратора: Галлямова Г.Р.
ЖАЛОБЫ (status praesens subjectivus).
Жалобы на боли в эпигастрии, правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, сухость во рту, общую слабость.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Больным считает себя с 06.01.2019г, когда появились вышеперечисленные жалобы. К врачу не обращался, дома самостоятельно принимал: омез, креон без эффекта. В связи с ухудшением состояния по линии СМП обратился в ПДО ГБУЗ РБ ГКБ № 21. Госпитализация в 1 х\о.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae).
Краткие биографические данные:
Родился в 1962 году в благополучной семье 5 ребенком по счету. Рост и развитие нормальное.
Образование: высшее профессиональное.
Бытовой анамнез:
Жилищные и санитарно-гигиенические условия в пределах нормы.
Количество проживающих на данной жилплощади лиц: 2
Климатические условия в пределах нормы.
Питание:
Режим и регулярность питания не нарушен, пища доброкачественна, разнообразна, средней калорийности.
Вредные привычки:
Не курит. Не пьет. Употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания:
Из перенесенных заболеваний отмечается ОРВИ, детские инфекции.
Сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ, гепатит, отрицает.
Сифилис, ВИЧ, туберкулез, гепатит отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев: отрицает.
Операции ранее – 2018 – диагностическая лапароскопия, срединная лапаротомия по поводу осложненного аппендицита, иссечение лигатурного свища 2018г.
Аллергологический анамнез: лекарственная аллергия отрицает.
Наследственность:
У родителей, братьев, сестер, детей состояние здоровья в норме, заболеваний, смертей нет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа не увеличена Кожные покровы и видимые слизистые, обычной окраски. Видимых отеков нет. Костная система без патологических изменений. ЧД 23 в минуту, одышка при ходьбе. Перкуторно звук ясный. Аускультация дыхания везикулярное, хорошего наполнения, ритмичный, удовлетворительный. АД 140/90 мм рт ст. Вены без изменений. Границы сердца: левая – по левой СКЛ, верхняя III межреберье, правая-правый край грудины. Верхушечный толчок нормальный. I тон приглушен, II тон усилен на аорте. Зубы санированы.
...