Ревматическая болезнь, недостаточность митрального и аортального клапанов

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.Н. БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра факультетской хирургии

Зав. Кафедрой: -------------------------------

Преподаватель: ------------------------------

История Болезни

ФИО курируемого больного: Швецова Лия Георгиевна

Клинический диагноз: ЖКБ, Острый холецистит

Сопутствующие заболевания: Ревматическая болезнь, недостаточность митрального и аортального клапанов

Куратор: -------------------

Дата курации: 14.11.2018

Паспортные данные

1. ФИО курируемого больного: Швецова Лия Георгиевна
2. Дата рождения: 28.03. 1970 (48 полных лет)
3. Пол: женский
4. Национальность: русская
5. Место жительства: Воронежская область, р-он Нижнедевицкий, пос. Курбатово, пер. Почтовый, д. 9
6. Место работы: МБОУ Курбатовская СОШ, учитель
7. Образование : высшее
8. Дата поступления: 13.11.2018, 8:40
9. Дата курации: 14.11.2018

Жалобы

Больная жалуется на тупые, ноющие боли в правом подреберье, опоясывающие, приступообразного характера. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Постоянная тошнота, однократная рвота, не принесшая улучшения, горечь во рту. На общую слабость, потерю аппетита, снижение работоспособности. На нарушение мочеиспускания и стула жалоб не предъявляет. Температура в норме.

Anamnesis Morbi

Больной считает себя с 12.11.2018. Тогда у больной произошел приступ: опоясывающая острая боль в правом подреберье, однократная рвота желудочным содержимым, возникшая после приема пищи, приступ длился около 15 минут, больная приняла вынужденное положение (согнутое). После приема Ношпы боль стала менее интенсивной. Была вызвана скорая помощь, от госпитализации больная отказалась. Болевой синдром сохранялся, утром приехала в БСМП №1, где была госпитализирована в хирургическое отделение с подозрением на острый холецистит.

Anamnesis Vitae

В детстве была здоровым ребенком, частыми простудными, воспалительными заболеваниями не страдала. Росла и развивалась соответсвенно возрасту, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников.

Санитарно-гигиенические условия жизни удволетворительные,питание регулярное.

Контакт с инфекционными больными отрицает, выезд за пределы места жительства последние 6 мес. отрицает. Трансфузии отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на амоксициллин, пищевую аллергию отрицает

Курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

Гинекологический анамнез: Менопауза с 47 лет. Менструации были с 13 лет, регулярные, умеренные. В анамнезе три беременности: двое родов и один аборт.

Сопутствующие заболевания: ревматическая болезнь с 2003 года, в 33 года при обследовании была обнаружена недостаточность митрального и аортального клапанов, язвенная болезнь желудка- язва зарубцевалась 6 лет назад, остеохондроз

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS)

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Вес 78 кг. Рост 162 см. Температура тела нормальная 36,8. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. ЧСС 84 в минуту. АД 120 и 80 мм рт ст. ЧДД 22 в минуту.

Лицо больной бледное. Кожный покров чистый, влажный, розового оттенка. Тургор кожи снижен. На животе и ногах имеются растяжки. Оволосение по женскому типу. Слизистые чистые, розового цвета. Ногти розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. У больной пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Узлы мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны с окружающей тканью, кожа над лимфоузлами не изменена. Миндалины не изменены, без налёта.