Патронаж здорового новорожденного на дому с оформлением учебной амбулаторной карты

Дата осмотра: 28/04/2018        Возраст: 20 дней.      Температура 36.7

При рождении Вес: 3300 г  Рост 53 см  ИМТ 12     Окружность головы 34см

 Оцените физическое развитие, используя графики:  нет низкого веса и роста.

Жалобы матери: жалоб нет

Оцените признаки опасности:  1. Учащенное дыхание (более, чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее, чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Движения только при стимуляции или отсутствуют даже при стимуляции 7. Повышение температуры тела более 38ºC; 8.Температура тела менее <35,5 ºC и не повышается  после согревания; Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более, чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение

ДА _____ Нет +

Маловероятное наличие тяжелых заболеваний или бактериальной инфекции

АНАМНЕЗ: Недоношенный ли ребенок (менее 37 недель); Тазовое предлежание; Осложненное течение родов;  Реанимация новорожденного;  Судороги в анамнезе;  Медикаментозное лечение  новорожденного в роддоме; другое …

ОТТЯГОЩЕННЫЙ АНАМНЕЗ:

ДА __________ НЕТ +

Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса) в норме; Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки сохранены

Осмотр лица: симметричная, признаки дизморфизма отсутсвуют, реакция зрачков на свет сохранена.

Кожа: розовая

Слизистые ротовой полости  чистые, розовые; коньюнктивы  розовые, чистые.

Мышечный тонус сохранен, гипертонус верхних и нижних конечностей и гипотонус  туловища и шеи; руки и ноги ребенка согнуты и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачок «флексорная поза»

Видимые врожденные пороки отсутсвуют

Костная система без видимой патологии.

форма головы: долехоцефалическая; швы: закрыты

большой родничок: 2,5 *2,0 см   малый родничок: закрыт

оцените  суставы: движения в полном объеме, размеры соответствуют возрасту, симметричные, повреждения плечевого  сплетения нет,  перелома ключицы нет; врожденного вывиха бедра нет, деформации стоп нет.

Органы дыхания: без особенностей.        Частота дыхания (ЧД ) 43 (в норме 30 -  60/мин)

Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС) 110 (в норме более  100 /мин); Сердечный ритм  правильный; Сердечные шумы отсутствуют; Пальпация бедренного пульса симметричные с 2-х сторон

Органы пищеварения: живот: мягкий, Печень пальпируется по краю реберной дуги,Селезенка не пальпируется

Половые органы развиты правильно, грыжи, признаков половой двойственности нет.

 Пуповина отпала на 8-ой день

Мочеиспускание 7-8 раз

Стул: золотисто-желтый, кашицеобразный, с кисловатым запахом

ОПРЕДЕЛИТЕ, ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМЫ КОРМЛЕНИЯ

ПРОБЛЕМЫ ПИТАНИЯ

• Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____  Нет+
• Ребенок кормится грудью? Да+ Нет_____   
• Если Да, сколько раз за 24 часа? 10 раз
• Вы кормите грудью ночью? Да +   Нет _____
• Получает ли ребенок другую пищу или жидкости?     Да ____  Нет +  
• Если   Да,   как часто? ____________ раз в сутки   и чем

пользуетесь при   кормлении   бутылочкой_____  чашкой и ложкой ______

Отсутствуют

Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в  сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):

ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ:

Кормился ли младенец

грудью в

течение последнего

 часа?

Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.

• Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на:

• Подбородок касается груди   Да + Нет ___
• Рот широко раскрыт  Да + Нет ___
• Нижняя губа вывернута наружу   Да+   Нет ___
• Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта 

Да +  Нет __

Не приложен совсем       Приложен плохо      Приложен хорошо+

• Эффективно ли сосет младенец (делает  медленные глубокие сосательные движения с паузами)?

Не сосет совсем     Сосет неэффективно    Сосет эффективно+

• Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница) отсутствуют

ОЦЕНИТЕ  УХОД В ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ

• Как вы играете с Вашим ребенком?

• Как вы общаетесь с Вашим ребенком?

ПРОБЛЕМЫ  РАЗВИТИЯ

Отсутствуют

ПРОВЕРЬТЕ ПРИВИВОЧНЫЙ СТАТУС МЛАДЕНЦА:

Подчеркните прививки, которые ребенок должен получить сегодня:

Гепатит В 1- 0  в р/д             БЦЖ  в р/д

Визит для следующей прививки в 2 месяца

Дата: 08.06.2018г.

ОЦЕНКА УХОДА:  Наличие  детской кроватки, предметов ухода,  одежда ребенка

Гигиена помещения: регулярная влажная уборка, курение  в комнате отсутсвует, светлое, теплое  помещение - t  25 °С

Гигиена ребенка в норме

ПРОБЛЕМЫ УХОДА

Отсутствуют

ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ:

1.Осмотр молочных желез: мягкие, соски чистые

ПРОБЛЕМЫ

Отсутствуют

2.Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите):

1. глубокая тревожность и беспокойство
2. глубокая печаль
3. частые слезы
4. ощущение неспособности заботиться о ребенке
5. чувство вины
6. приступы паники
7. стресс и раздражительность
8. утомляемость и недостаток энергии
9. неспособность к сосредоточению внимания
10. нарушение сна
11. проблемы с аппетитом
12. потеря интереса к сексу
13. ощущение беспомощности и безнадежности
14. антипатия к ребенку

Советы по ведению послеродовой депрессии:

1. позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности
2. рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней
3. создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания
4. чаще прикасаться к ребенку
5. думать о ребенке
6. чаще выходить на улицу и двигаться
7. хорошо питаться
8. заботиться о себе
9. вести дневник
10. если эти меры не помогают,

обратиться к соответствующему специалисту

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ребенок развивается соответственно возрасту

№

Критерии выполнения

 0-0,1

0,2-0,3

0,4-0,5

1

Жалобы ребенка со слов мамы

2

Сбор анамнеза (биологического, генеалогического,социального)

3

Объективный осмотр и описание по системам и органам

4

Комплексная оценка состояния здоровья

новорожденного

5

Рекомендации по уходу и вскармливанию

6

План наблюдения и проведения профилактических и оздоровительных

мероприятий

7

Литература

8

Своевременность сдачи в соответствии с графиком СРС

ИТОГО