Отчет по практике в ГБ№15 на гинекологическом отделение

СПб ГБПОУ «Медицинский колледж №2»

Сестринская учебная карта

Студента: 4 курса
Ф.И.О:
Группа №401

Производственная практика «Сестринская помощь в хирургии»
проходила в ГБ№15 на гинекологическом отделение
Время прохождения с 12.01.20 по 25.02.20
Дата сдачи работы____________
Оценка за практику____________
Оценка за учебную карту_______

Подпись руководителя_________

Санкт-Петербург
2020 год.

Паспортные данные пациента:

Ф.И.О: Ширинова Лейла Агамирзаевна

Возраст: 45 лет

Дата поступления: 13.02.20

Врачебный диагноз: Множественная миома матки

Дата проведения операции и название операции: 14.02.20 с 10:55 до 12:10 лапаротомия по Пфанненштилю

Сестринское обследование

Субъективные данные:

1.Жалобы на настоящий момент: 

На постоянные тянущие боли внизу живота, которые появились примерно полгода назад. При физической нагрузке усиливаются, не иррадиируют; на кровянистые, темные скудные выделения в течение последних 7 дней.

2. Сбор информации об основном заболевании: 

 Считает себя больной с января 2005 года, когда впервые появились тянущие боли внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. С декабря боли приняли постоянный характер, усиливались при физической нагрузке. Интенсивность болей не изменилась (умеренная). К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. С 11 января появились темные, скудные, кровянистые выделения, которые прекратились на фоне приема нон-овлона. По этому поводу к врачу не обращалась. С 6 февраля отмечает подобные выделения в течение 7 дней. По этому поводу обратилась в женскую консультацию по месту жительства, откуда была направлена для дальнейшего обследования и лечения в гинекологическое отделение городской больницы №15 с предварительным диагнозом – множ. миома матки.

3. Сбор информации о пациенте:

Родилась в г. Ленинград в 1975 г. в обеспеченной семье. Отставаний в физическом и интеллектуальном развитии не было. Закончила школу, институт. Работает в школе 493 библиотекарем. Нервно — психического напряжения на работе не испытывает.

Больная за мужем, имеет 3-х детей.  Социально — бытовые условия хорошие. Питание в семье достаточное, регулярное, сбалансированное. Особых диет не соблюдает. Конфликтов в семье нет.

Объективные данные:

1. Сознание: ясное

2. Поведение: адекватное

3. Настроение: тревожное

4. положение в постели: вынужденное

5. Тип телосложения: гипостенический

6. Рост: 174 см

7. Вес: 52 кг

8. Температура: 37,2

9. Состояние кожи и слизистых: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Тургор кожи в норме.

10. Дефекты, пролежни: отсутствуют

11. Отеки: общих отеков, отеков на конечностях, лице, веках, животе и др., пастозности нет.

12. Костно-мышечная система:

• Деформация скелета – отсутствует

• Атрофия мышц – отсутствует

• Грудная клетка – симметричность обоих половин грудной клетки

• При пальпации болезненность в покое и при движении отсутствует

13. Дыхательная система:

• Изменение голоса – отсутствует

• ЧДД – 16 ударов в минуту, равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания, тип дыхания – смешанный, дыхание носом свободное

• Характер одышки – одышка отсутствует

• Аускультация легких – в норме, хрипов и крепитации нет

14. Сердечно-сосудистая система:

• ЧСС – 80 ударов в минуту

• АД на двух рука (левая, правая) – 135/75 мм.рт.ст.

• Аускультация сердца – шумов нет

15. Желудочно-кишечный тракт:

...