Мочекаменная болезнь

История болезни

Пациент:

Диагноз клинический: МКБ. Камень нижней трети левого мочеточника. Гидронефроз слева.

Сопутствующие заболевания: Ожирение 3 степени. Гипертоническая болезнь III степень, II стадия риск 4. Анемия легкой степени.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: 2. Пол: женский

1. Дата рождения, возраст: 11.03.1968, 50 лет
2. Национальность: русская
3. Образование: высшее
4. Место работы: г.Канск Гимназия №4
5. Адрес постоянного место жительства: Красноярский край, г. Канск

1. Дата поступления: 19.12.18
2. Группа крови: В(III), резус фактор Rh(+)
3. Кем направлен больной: Канская городская больница
4. Диагноз при поступлении: МКБ. Камень нижней трети левого мочеточника
5. Диагноз клинический: МКБ. Камень нижней трети левого мочеточника. Гидронефроз слева.
6. Сопутствующие заболевания: Ожирение 3 степени. Гипертоническая болезнь III степень, II стадия риск 4. Анемия легкой степени.
7. Дата курации: 23.11.20-28.11.20
8. Название операции, дата ее производства, продолжительность : Уретероскопия слева. КЛЛТ. Стентирование левого мочеточника  24.11.2010, 40 минут

 ЖАЛОБЫ 

Периодические тянущие тупые боли в поясничной области слева и левой подвздошной области (не связанные с положением тела).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больной в течение 5 лет, когда впервые появились тянущие тупые боли в поясничной области слева. Периодически возникала острая боль в поясничной области слева и болезненное мочеиспускание. Самостоятельно принимала баралгин, Нош-пу в последние месяцы эффекта от препарата не было. Обратилась в Канскую городскую больницу, при обследовании по УЗИ диагностировано нарушение уродинамики слева. Направили в Краевую Клиническую Больницу на консультацию уролога. Провели МСКТ почек, по результатам обследования было выявлено: Камень нижней трети левого мочеточника. Уретрогидронефроз слева. Признаки нефросклероза слева. Было принято решение госпитализировать больную в отделение урологии ККБ для планового хирургического лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родилась 11 марта 1968 года в городе Канск в полной семье первым ребенком, росла и развивалась в соответствии возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Образование высшее, имеет постоянную работу. Выходные дни и очередной отпуск использует в полном объеме. Замужем, 1 ребенок. Спортом не занимается. Вредные привычки отрицает.

Наличие хронических заболеваний отрицает. Гепатит, ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания, онкологические заболевания, сахарный диабет отрицает. Ожирение III степени. Гипертоническая болезнь III степень, II стадия риск 4. Наличие операций: 1 роды, 2 абортов. Гемотрансфузий не было. За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергическая реакция на йод (рвота), на кальций хлорид (удушье). Со стороны родственников психические, нервные, аллергические заболевания отрицает. У матери сахарный диабет 2 типа. У отца – рак гортани, у деда – рак легких.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. STATUS PRAESENS (ОБЩИЙ ОСМОТР)

Общее состояние больной средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Форма головы – правильная, среднего размера. Шея обычной формы, осанка прямая, гиперстенический тип телосложения.  Температура тела 36,6. Кожные покровы обычной окраски, эластичность  и влажность умеренная. Ногти неизмененной формы, обычного цвета. Слизистые оболочки губ, носа, глаз, век, зев розовые, высыпаний нет. Подкожно-жировой слой избыточно развит. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые,) не увеличены, безболезнены. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус умеренный, болезненности при пальпации нет. Деформации скелета нет, искривления позвоночника нет.