Мочекаменная болезнь

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»

Кафедра хирургических болезней детского возраста.

История болезни

Титова Ольга Николаевна

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень левой почки.

Зав. кафедрой – д.м.н., доцент

Поздеев В.В.

Куратор студентка 402

группы, педиатрического факультета

Гафарова  К.Р.

Ижевск , 2020

Паспортные данные

1. ФИО: Титова Ольга Николаевна
2. Возраст: 70 лет
3. Пол: женский
4. Национальность: русская
5. Профессия: инженер
6. Место работы: пенсионер
7. Семейное положение: замужем
8. Домашний адрес: улица Удмуртская, дом 366, квартира 4
9. Дата заболевания: апрель 2020г

10)     Дата поступления в клинику: 26 июня 2020г

Дата курации: 27 июня 2020г

АНАМНЕЗ

1. Anamnesismorbi

1.1. Основные жалобы больного при поступлении

Поступила экстренно, предъявляла жалобы на ноющую боль в левой поясничной области.

1.2. Развитие и течение болезни

Считает себя больной с апреля 2020 года, когда впервые появилась острая боль в пояснице слева, иррадиирущая в пах. Для купирования боли принимала но-шпу. Так же жаловалась на болезненное мочеиспускание и повышение температуры до 39С. Вызвали БСМП, была доставлен в Кукморскую ЦРБ и госпитализирована в терапевтическое отделение. На СКТ был поставлен диагноз– камень ЛМС слева. Затем была направлена в 1РКБ г. Казань, где был установлен стент левого мочеточника (06.05.20) в урологическом отделении. Прошла стационарное лечение в условиях 1РКБ, ДЛТ камня левой почки, камень фрагментирован, стент удален. В стационаре наблюдаются улучшения : мочеиспускание безболезненно, болей нет.

2. Anamnesiscommunis

2.1. Общее состояние

Состояние удовлетворительное, похудела в мае резко на 6 кг. Потоотделение и повышение температуры нет. Головокружения, обморочные состояния, мелькание «мушек» перед глазами не отмечается. Кожный зуд не беспокоит. Онемения отдельных частей тела нет.

2.2. Костно-мышечная система

Болей в костях конечностей, позвоночника, плоских костях, а так же  в суставах и мышцах нет. Наблюдается общее уменьшение мышечной силы.

2.3. Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа, носовых кровотечений не отмечает. «Насморк» – при простудных заболеваниях примерно 2-3 раза в год. Отмечается ощущения сухости в гортани. Царапанья в горле, охриплости голоса, затруднения и болезненности при глотании нет. Кашель не беспокоит. Кровохаркания не отмечает. Боли в грудной клетке не беспокоят. Одышки нет.

2.4. Сердечно-сосудистая система

Усиленного сердцебиения не отмечается. Перебоев в сердце нет. Редко отмечается боль в области сердца (за грудиной), колющего характера, возникает при волнении или нагрузке, продолжительность боли до 5 минут, иррадиации нет.  Для снятия болей принимает Корвалол или Валокордин. Одышки не отмечается. Ощущения пульсации нет. Отеков не наблюдается. АД рабочее – 120/70, АД максимально- 170/80.

2.5. Система пищеварения

Аппетит хороший, прием пищи: 5-6 раз в день. Отвращения к пище не имеется. Насыщаемость быстрая. Жажда повышена ночью, днем в среднем выпивает около 1 литра. Слюнотечения не отмечается. Вкус во рту обычный (в декабре ощущала горечь во рту), извращения вкуса нет. Пища прожевывается хорошо, протезов нет. Ощущения прохождения пищи по пищеводу нет, прохождение не затруднено.  Пищу принимает любую. Изжоги и отрыжки нет. Боли в животе не отмечаются. Ощущения распирания, тяжести и вздутия наблюдается после приема пищи (особенно капусты), принимала Мотилиум. Тошноты и рвоты не бывает. Регулярный стул (каждый день), запоры не беспокоят, поносы не отмечаются, запах кала без особенностей. Кал оформленный, коричневым цветом, отсутствуют примеси в кале. Чувство неудовлетворения дефекации нет, имеются позывы к дефекации. Отхождение кала и газов свободное (газообразование повышенное), болезненности не вызывают. Зуд в заднем проходе не отмечается.