Менінгіт

ПЛАН НАВЧАЛЬНОЇ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

1. Паспортна частина.

2. Скарги.

3. Анамнез хвороби.

4. Анамнез життя.

5. Епідеміологічний анамнез.

6. Алергологічний анамнез.

7. Страховий анамнез.

8. Об’єктивне обстеження.

9. Попередній діагноз.

10. План обстеження.

11. Дані лабораторних досліджень.

12. Щоденник.

13. Поточна дезінфекція.

14. Диференціальний діагноз.

15. Заключний діагноз

16. Лікування.

17. Епікриз.

1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім'я, по-батькові. Тримба Антон Ігорович,

Рік народження. 1987р. н.

Професія (посада, місце праці, навчання). Не працює

Домашня адреса. М. Львів, вул. Пекарська, 26/13

Дата захворювання. 16.02.2023 р.

Дата поступлення в лікарню.  26.02.2023 р.

Медичний заклад, який видав скерування.

За електронним направленням сімейного лікаря

Діагноз при скеруванні. Менінгіт ?

Діагноз при поступленні. Менінгіт вірусний? Бактеріальний?

Клінічний діагноз (в т. ч. латинська назва хвороби), дата встановлення.

Серозний менінгіт,  середньо- важкий перебіг. 16.02.2023 р.

Заключний діагноз і дата повідомлення СЕС.

Серозний менінгіт,  середньо- важкий перебіг. 16.02.2023 р.

Ускладнення (дата появи). Немає .

Супутні хвороби (назва, дата появи). -

Спосіб санітарної обробки хворого і дата її проведення. Часткова 17.02.2023 р.

Дата виписки.  26.02.2023 р.

Наслідки лікування: одужання.

Проведено в лікарні ліжко-днів—10

2. СКАРГИ

На момент поступлення на підвищення температури до 39,0*С,сильний головний біль; головокружіння; млявість;  адинамія; апатія; нудота, блювота,

м’язовий біль, світлобоязнь, ригідність шиї, скутість потиличних м’язів, виражена загальна слабкість, підвищена дратівливість, примхливість, повна відсутність апетиту, підвищена сонливість, гіперестезія, сліди від висипань на шкірі.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Пацієнт хворів грипом, внаслідок неправильного лікування (самолікування), переохолодження –розвинулося ускладнення, у вигляді вищевказаних скарг пацієнта.

Ввечері загальний стан значно погіршився, посилився інтоксикаційний синдром, приймав багато теплого пиття, озноб змінився на відчуття жару. Вночі температура піднялася до 39,0*С, з’явилися ознаки менінгеальних симптомів. Внаслідок значного погіршення загального стану звернувся на огляд до сімейного лікаря та був скерований за електронним направленням для госпіталізації  у обласну інфекційну лікарню м. Львова.

4. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Народився і мешкав у м. Львові, де і зараз перебуває. Працював приватним підприємцем у торгівлі. Трудовий та сімейний анамнез необтяжений. Туберкульоз, венеричні захворювання, гепатити заперечує. Оперативні втручання,  переливання крові та її компонентів заперечує. Профілактичні щеплення проводилися згідно календаря.

5. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Пацієнт хворів грипом, 3 тижні тому, вийшов на роботу, внаслідок переохолодження помічає вище вказані скарги. Вдома дочка перехворіла грипом.

6. АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

Алергічні захворювання у хворого та його найближчих родичів. Здатність переносити антибіотики та інші ліки, алергічні реакції на профілактичні щеплення, препарати крові та гетерогенні сироватки. Непереносимість харчових продуктів.

7. СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ

Не працює. Протягом останніх 12 місяців на л/листку не перебував.

8. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний стан хворого—середньої важкості. Свідомість ясна , обличчя—бліде. Положення в ліжку активне , поведінка--адекватна, будова тіла--нормостенік. Шкіра і слизові оболонки—бліді, тургор збережений.  Підшкірна клітковина помірно розвинута, лімфовузли не збільшені,  кістково-м'язова система—б/о.