Малярия

Медицинская карта стационарного больного

Соматическое отделение    палата  №6

Дата поступления: 31.10.2017

Вавилин  Ефим  Сергеевич

Возраст:  22.01.2015                                                    

 Пол: мужской

Адрес: п. Пудлинговый, ул. Строителей, 1-4

Организованность: детский сад  №3

Мать:  Путилова Анастасия Андреевна, 23 г.

Отец: -

Кем направлен больной:  без направления

Диагноз при поступлении:  острый обструктивный  бронхит

Диагноз клинический: острый обструктивный бронхит, ДН I.

Жалобы

Повышение температуры, до 39, кашель, одышка.

Анамнез заболевания

Заболевание началось 31.10.2017,  у ребенка появился кашель, поднялась температура, к вечеру появилась одышка экспираторного характера.  Из-за ухудшения состояния был доставлен в детское соматическое отделение 31.10.2017.

Анамнез жизни

Ребенок родился от 1 беременности, беременность протекала без осложнений, у матери было 2 беременности, все закончились родами. В 2017 году перенес фурункулез .Вес при рождении 3200гр, рост 52см. Выписали из роддома на 7   сутки. Грудное вскармливание, к груди приложили на 3е сутки. Ребенок находится на естественном вскармливании. Перенесенных заболеваний нет. Голову держит с 1.5 месяцев, в 3 месяца стал упираться ногами. Вывод

Привит по календарю прививок.  Материально бытовые условия удовлетворительные.

Аллергоанамнез

Аллергическая реакция на продукты питания и медикаменты отсутствует.

Наследственность не отягощена.

Контакта с больными венерическими заболеваниями и туберкулезом нет.

Осмотр

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, самочувствие удовлетворительное. В контакт с окружающими вступает неохотно.  Физическое развитие соответствует возрасту, реакция на осмотр адекватная. Кожные покровы чистые, розового цвета, эластичность сохранена, нервно- психическое развитие соответствует возрасту. Симптомы  Брудзинского и Кернига отрицательные, ригидность затылочных мышц отсутствует. В позе Ромберга устойчив, тургор мягких тканей в норме. Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система

Череп не увеличен. Рахитических изменений  и нарушений скелета нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Дыхательная система

Носовое дыхание затруднено, имеется одышка эксператорного типа, выделений нет. Грудная клетка симметрична. ЧДД 32 в минуту Перкуторно коробочный звук Аускультативно -  мелкопузырчатые хрипы, дыхание жесткое