Закрытая травма живота

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НМУ ІМ. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ...

Кафедра хірургії стоматологічного факультету.

Завідувач кафедри:  Викладач:  

МЕДИЧНА КАРТА № 2245-17

СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Студент(ка) курсу групи

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО

(Паспортна частина історії хвороби)

1.     Прізвище, ім'я, по-батькові(ПАЦІЄНТА):  Іванов Назарій Володимирович

2.     Вік:45 років

3.     Стать: чоловіча

4.     Домашня адреса: вул. Львівська 27б

5.     Місце роботи і професія: меблевий завод,столяр

Характер скерування в клініку: скерований лікарем швидкої допомоги

8.   Характер звернення за медичною допомогою: ургентний

9.     Терміни госпіталізації: для ургентної патології год/діб Дата і година госпіталізації 12.02.2022 20:40

СКАРГИ

Хворий скаржиться на постійний, гострий , сильний біль у лівій половині живота та грудної клітки , що іррадіює в ліве надпліччя, з’явився після удару важким предметом в ділянку живота на робочому місці і триває досі ,підсилюється у положенні лежачи,задишку. Також наявні скарги на слабкість ,головокружіння, потемніння в очах із періодичними яскравими спалахами або розпливчастими колами, сплутаність та втрату свідомості,задишку, періодичний субфебрилітет. Апетит у хворого відсутній.  Скарги на нудоту , блювання вмістом шлунку, після якого не настає полегшення, здуття живота, спостерігаються порушення дефекації і відходження газів.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (АNАМNЕSІS МОRВІ)

Вважає себе хворим з 12.02.2022 19.30, з моменту отримання травми на виробництві,коли на хворого впав меблевий каркас. Захворювння почалося гостро, наявний біль що з’явився у ліве надпліччя ,що з’явився одразу від моменту одержання травми,відвищення температури до 37.2,спостерігається наростання больових відчуттів, хворий доставлений до стаціонару каретою швидкої допомоги 12.02.2022 о 20.40, де був госпіталізований з діагнозом закрита травма живота з розривом селезінки у хірургічне відділення.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (АNАМNЕSІS VIТАЕ) Народився другою дитиною, від 2-ой вагітності. Пологи строкові, фізіологічні. Вага при народженні 3300 г, зріст = 51 см. Фізичний та розумовий розвиток відповідає віку. Умови життя та побуту - задовільні, навчався задовільно. У хворого та в сім’ї не було хвороби Боткіна,гепатиту В та С , туберкульозу,черевного тифу, дифтерії , венеричних та онкологічних захворювань. Травми та операції заперечує. Чутливості до ліків (антибіотиків, новокаїну та ін.), наявність алергій – немає. Палив в юнацтві, алкоголь не вживає, наркотики на даний момент не вживає. У хворого виявлено спадкова схильність до підвищення рівня цукру у крові, тому що мати страждає на цукровий діабет 2 типу. Сімейне положення - неодружений. Дітей не має. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН (SТАТUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Загальний стан хворого середньої важкості , свідомість ясна, положення в ліжку вимушене:на лівому боці з підведеними до живота колінами(позитивний симптом ваньки-встаньки). Тілобудова правильна, конституція  нормостенічна, зріст 178  см, вага 73 кг.

Шкірні покриви блідо-жовтого кольору. Тургор тканини знижений. Підшкірна жирова клітковина виражена помірно.