Заболевания «Хронический тонзиллит»

ГБУ « ПОО» АСТРАХАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

История болезни

Отоларингологического отделения

Заболевания «Хронический тонзиллит»

Выполнила:

Студентка – Поспелова Ольга

Группы- 2ф11-1

Специальности – Лечебное дело

Проверила: Бабайцева С.И.

Астрахань 2015

Паспортная часть

Ф.И.О. - Колесникова Марина Андреевна

Возраст - 19 лет

Место жительства - г. Астрахань Советский р-он ул.Н.Островского 129

Профессия, должность, место работы -  студентка

Время поступления в клинику -  23 ноября 2015 года

Диагноз при поступлении - хронический тонзиллит

Жалобы

Жалобы -  На момент поступления больная жаловалась на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании

На момент курации жалоб не предъявляет

Анамнез заболевания

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 20012 года, когда впервые заболела ангиной. Заболевание возникло после переохлаждения. Больная обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 39, боли в горле, усиливающиеся при глотании, головную боль, общую слабость, кашель. Был поставлен диагноз – лакунарная ангина. Проводилась консервативная терапия – антибиотики группы пенициллина, антигистаминные, ингаляции биопарокса. Лечение было неэффективным – продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Часто болела ангинами (4-5 раз в год). Последний раз болела ангиной осенью  2015 года. Обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 40, кашель, головную боль, боли в горле. Был поставлен диагноз – хронический тонзиллит. Была направлена в ГБУЗ АО АМОКБ  для оперативного лечения

Анамнез жизни

История жизни (anamnesis vitae)

Развитие – родилась в 1996 году в Астрахани, росла и развивалась нормально

Условия жизни и труда – удовлетворительные

Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает

Перенесенные заболевания – болела ОРВИ, ангинами 4-5 раз в год, с 2008 года – хронический гастрит

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Объективный осмотр

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больной - удовлетворительное

Состояние сознания - ясное

Положение больной - активное

Телосложение - нормостеническое

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – бледно-розовые, патологических высыпаний нет

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Нервная система – сознание ясное, неврологических расстройств нет, менингеальная и очаговая симптоматика не выявлены больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Сердечно-сосудистая система – тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, АД 110/80 мм рт ст

Дыхательная система – частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание

Пищеварительная система