Гипертоническая болезнь 2 степени

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра «Нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики»

УЧЕБНАЯ ТИПОВАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ф.И.О. больного: Иванов Иван Иванович, 63 лет

Клинический диагноз:

Основное заболевание – Цереброваскулярная болезнь, после перенесенного ишемического (атеротромботического) инсульта в бассейне левой внутренней сонной артерии (среднемозговой артерии).

Сопутствующее заболевание – Гипертоническая болезнь 2 степени

Выполнила: студентка ОЛД-406
Мингажева Регина Рафисовна

Проверила: профессор кафедры нервных болезней,
нейрохирургии и медицинской генетики, д.м.н.,
Надеждина Маргарита Викторовна

Екатеринбург 2022г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ. 

ФИО: Иванов И.И.. 

Возраст: 63 года.

Образование: среднее специальное.

Профессия: водитель – сейчас на пенсии.

Адрес: г. Екатеринбург.

Дата поступления: 17.05.2022г. 10:40.

ЖАЛОБЫ. 

У пациента на момент курации были проблемы связанные с речью - невнятная речь. Пациент пожаловался на часто беспокоящие головные боли, которые возникают резко в области виска и переходят на затылок. Периодически возникают тошнота, рвота. Не может нормально спать, примерно по 3-4 часа в сутки. По словам пациента уже на протяжении полгода отмечал онемение и слабость руки и ноги именно в правой половине тела, а также чувствует периодическое головокружение. Также было отмечено, что он практически не видит правым глазом.

РАЗВИТИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. 

Пациент считает себя больным с 05.04.2022г., когда проснувшись утром, обнаружил отсутствие движений в правой половине тела, а когда пытался что-то сказать не мог внятно выразиться – речь была нарушена. Также начал замечать, что правый глаз стал плохо видеть, помутнение. После этого вызвали бригаду скорой помощи, которая на фоне высокого АД 210/120 мм.рт.ст. и имеющихся симптомов, доставила его в неврологическое отделение СОКБ№1. На основании собранных симптомов и диагностических методов (КТ и МРТ), был поставлен диагноз: «Ишемический инсульт, вызванный тромбозом, в бассейне левой СМА». Лечение проходил в стационаре с 05.04.2022 и был выписан 26.04.2022 года. Была назначена антигипертензивная терапия - Индапамид ретард 1,5 мг 1 таблетки утром натощак.

С 16.05.2022г. стал ощущать внезапную слабость в правой руке, не мог поднять кружку с чаем, к которой через час присоединилось онемение. На следующий день, выходя из душевой комнаты, почувствовал резкое головокружение и слабость правых руки и ноги. Жена помогла добраться до кровати, подумали, что это пройдет на следующий день. Однако на следующий день обнаружилось, что симптомы сохранились, и еще добавилась головная боль, которая не снималась препаратами, и тошнота. Вызвали бригаду скорой помощи, которая доставила его в неврологическое отделение СОКБ№1.    

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ. 

Иванов Иван Иванович родился в 1959 году в городе Екатеринбург. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов средней школы, по окончании школы обучался в среднем специальном учебном заведении. Получив диплом о среднеспециальном образовании, ушел служить на 2 года в армию.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания (ОРВИ).

Припадки, снохождение, энурез, заикание – отрицает. Период полового созревания прошел без особенностей. Женат, имеет сына и дочь.