Бронхообструкция

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта

Медицинский институт

Отделение обучения по программам среднего профессионального образования

История болезни

По дисциплине «Лечение пациентов терапевтического профиля»

Выполнила:

Студентка 3-го курса

«Лечебное дело» СПО

Группы 3ЛД1

Марчук Руфина

Калининград 2021

ФИО: Смирнов Владимир Васильевич, возраст – 71 год, (М)

Дата рождения: 18.04.1950

Место работы, профессия: пенсионер

Адрес проживания: Россия, обл. Калининградская, г. Калининград

Телефон: +79091763795

Жалобы:

Основные: жалобы на сухой и малопродуктивный  кашель, с трудноотделяемой светлой мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке, потливость, сердцебиение, общую слабость, заложенность в грудной клетке.

Анамнез болезни: Ухудшение состояния в течение двух месяцев после того как перенес обострение хронического бронхита ( получал лечение в ЦГКБ) Доставлен бригадой скорой медицинской помощи 30.08.21  в приемный покой КОКБ, с явлениями выраженной бронхообструкцией. Госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Анамнез жизни:

Смирнов В.В. родился в городе Новосибирск в 1950 году срочными родами. Был первым ребёнком в семье. Роды были своевременными и проходили без осложнений. Масса тела при рождении 3600 г. Вскармливался естественно. Физически и психически развивался соответственно возрасту, рахитом не страдал. Говорить начал в 14 месяцев, ходить в 11 месяцев. В школу пошёл с 7 лет. Успеваемость в школе была хорошая. Получил средне-специальное образо¬вание. Профессия - слесарь

Трудовой анамнез. Начал работать с 20 лет слесарем (физические нагрузки средней тяжести, неудобная рабочая поза (операции часто приходится выполнять в ограниченном пространстве),шум и вибрации при работе оборудования, наличие в воздухе рабочей зоны вредных токсичных веществ (припои, флюсы и др.)). В настоящее время не работает. Служил в армии.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питается нерегулярно 3 раза в день. Физкультурой и спортом не занимается. Пребывание на воздухе около 1ч. в сутки.

Курит с 20 лет. Остальные вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания – операция на бедренной вене справа 34 года назад, ОНМК в 2009 году, Хронический простатит, геморрой, паховая грыжа, ЖКБ, гипертоническая болезнь, Удалена левая почка

 Болезнь Боткина отрицает. ВИЧ – инфекция ( - ), Гепатит ( - )

Аллергический анамнез – На кордафлекс – Отек Квинке

Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя параканкрозная  пневмония. Тяжелое течение. ДН2. Состояние после опертивного лечения левой почки; нефрэктомия.

III. Объективные методы исследования

1. Осмотр

· положение больного - активное

· состояние сознания ясное

· осмотр лица, кожи и видимых слизистых

Кожа и видимые слизистые -  физиологической окраски, без патологической пигментации. Сыпь, шелушения, рубцы, "сосудистые звездочки" не обнаружены. Тургор кожи сохранен.

· телосложение правильное

, конституция - нормостеник

· состояние подкожно-жирового слоя – чрезмерная выраженность, толщина кожной складки на животе 4 см. Отложение жира равномерное.

Оволосение.

Оволосение выражено умеренно, по мужскому типу. Выпадение и ломкость волос не наблюдается. Отмечается частичное поседение волос.

Ногти.

Форма овальная, поверхность ровная, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости не отмечается.

· осмотр лимфоузлов – Визуально не увеличены, подвижные, мягкой консистенции.

· температура тела больного – 38.5 °С

· общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) Тяжелое