Алконизирующий спондилоартрит

Паспортная часть

ФИО: nnn

Пол: мужской

Дата рождения, возраст (полных лет): 11.02.1961 (62)

Профессия: учитель

Место жительства: г. Москва

Дата и время поступления в клинику: 25.04.2023 08:58

Жалобы

Жалобы пациента при поступлении в клинику: боль в нижней части спины, шее, песок в глазах, покраснение глаз.

Жалобы в момент курации пациента: на ограничение объема движений в позвоночнике.

История настоящего заболевания (Anamnesis Morbi)

Со слов: С 20-летнего возраста беспокоят боли в шейном, поясничном отделах позвоночника. В 1988 г. появилось ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника. В том же году стационарное лечение с диагнозом остеохондроз, без эффекта. В 1990 г. проводилось физиолечение родоновыми ваннами, лечебной грязью, иглоукалыванием с незначительным эффектом. С 1998 г. ограничение объема движений в поясничном, грудном отделах позвоночника. Периодически принимает НПВП. Базисную терапию не принимал. С 2001 г. наблюдался у окулиста, но диагноз не помнит. Периодически появляется боль в глазах. Проводились ретробульбарные инъекции. С 2010 г. резко ограничился объем движений в шейном отделе позвоночника и усиление болей в нем. В феврале 2015 г. стационарное лечение в ревматологическом отделении ГКБ №1, где рекомендован прием НПВП. Ухудшение состояния с лета 2016 г., когда появились выраженные боли в спине и коленных суставах. Проводилось паравертебральное введение ГКС с кратковременным эффектом. В конце 2017 г. отметил появление выраженной боли в затылочной области, потерял сознание. После данного эпизода отметил появление головокружение, ощущение распирания, отечности в области шеи, усилились боли в позвоночнике, принимал лекарственные препараты по назначению терапевта, без эффекта. Неврологом не осмотрен. В 2018 г. после стационарного лечения в ГКБ №1, был направлен на комиссию по контролю за назначением ГИБТ, однако до комиссии пациент не дошел, продолжает принимать НПВП постоянно.

14.02.2019 г. был госпитализирован в ревматологическое отделение ГКБ №1 с диагнозом “Анкилозирующий спондилоартрит, HLA B27-ассоциированный, поздняя стадия, высокой степени активности BASDAI 8,4; ASDAS 4,2. ФН3”. В связи с сохраняющейся активностью анкилозирующего спондилоартрита, пациент был представлен на комиссию по ГИБП, была рекомендована терапия Энбрепом 50 мг 1 раз в неделю. 27.02.2019 г. проведена инициация терапии Этанерцептом. Применял Энбреп в течение 3-х месяцев, затем самостоятельно прекратил терапию этанерцептом и использовали только НПВП. Настоящая госпитализация в ревматологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова с целью коррекции проводимой терапии.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родился в г. Москва, здоровым ребенком, в срок. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. В школу пошел с 6 лет. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Женат, есть дочь. Питание полноценное, разнообразное. Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия: удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: ВИЧ, сифилис, туберкулез, гепатит отрицает. С периодичностью 1 – 2 раза в год болеет ОРВИ. Ранений, контузий не было. Гемотрансфузий не было. Психических травм не было. Инвалидности не имеет.

Наследственный анамнез: Анкилозирующий спондилоартрит у отца и дедушки. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь II ст., АГ 2 ст., риск ССО, ЖКБ. Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений больной отрицает. Курение, употребление алкоголя, наркотических и психотропных веществ отрицает. Условия труда: удовлетворительные.

Объективный статус (Status Praesens)

Общее