Віруснi гепатити з гемоконтактним механiзмом передачi

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ 

Вірусний гепатит В ВГВ (англ. HBV-infection, viral hepatitis В) — антропонозна інфекція з групи ВГ із гемоконтактпим і вертикальним механізмами зараження, спричинювана вірусом з родини Hepadnaviridae, яка характеризується поліморфізмом гострого перебігу — від субклінічних форм до тяжкої печінкової недостатності з розвитком ГПЕ й печінкової коми, доволі частим розвитком хронічного перебігу з формуванням цирозу печінки, ГЦК. ВСТУП. Як самостійне захворювання ВГВ (застарілі терміни: парентеральний гепатит, сироватковий гепатит, шприцевий гепатит, посттрансфузійний гепатит) був виділений із групи інфекційного (епідемічного) гепатиту лише в 1938 p., коли англійські вірусологи Д. Фіндлей і Ф. Маккалум, аналізуючи причини епідемії, що виникла серед англійських військовослужбовців через 2—3 міс. після щеплення проти жовтої гарячки, дійшли такого висновку: захворювання спричинив вірус, який потрапив у вакцину із сироваткою крові людини, що входила до її складу. Дещо пізніше аналогічні висновки зробили й інші дослідники, які вивчали подібні спалахи. Хоча спалахи гепатиту, пов'язані з медичними маніпуляціями, були відомі набагато раніше. Починаючи з 1853 p., коли англійський лікар А. Буд за386 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ патентував і ввів до медичного обігу багаторазову голку для підшкірного впорскування, спостерігали збільшення їх частоти. Широко відома епідемія, описана німецьким лікарем А. Люрманом у 1883— 1884 pp., коли в Бремені серед ревакцинованих проти віспи 1289 працівників портової верфі 191 особа захворіла на жовтяницю. А. Люрман виділив інкубаційний період цієї жовтяниці — від кількох тижнів до кількох місяців, однак ніхто тоді не зробив висновок про можливість парентеральної передачі такого гепатиту. І тільки в 1926 p., коли шведські лікарі А. Флаум, X. Мальмрос і Е. Перссон спостерігали с пап ах ВГ у клініці для хворих на цукровий діабет у Л уш і, ними було вперше наголошено на тому, шо передача інфекції вибувалася через заражені ланцети для взяття крові, голки і шприци під час уведення інсуліну. Найбільші епідемії ВГВ відмічено серед вакцинованих проти жовтої гарячки. Під час однієї з таких епідемій в армії США у період Другої світової війни в 1942 р. захворіли 28 585 військовослужбовців, 62 загинули. Через 40 років в осіб, які тоді перехворіли, було виявлено антитіла до ВГВ. Дані про природні контактні шляхи зараження HBV з ’явилися, коли стали відомими групи ризику, до яких належать статеві партнери хворих на ВГВ, повії, чоловіки з нетрадиційною сексуальною орієнтацією, й описані випадки вродженого гепатиту серед народжених від матерів, які під час вагітності хворіли на ВГВ. У 1962 р. американський лікар С. Кругман уперше остаточно розмежував ВГВ і ВГА. Сучасна назва ВГВ була присвоєна хворобі в 1973 р. Історія відкриття збудника хвороби пов’язана з дослідженнями американського біохіміка і вірусолога Б. Бламберга і англійського генетика Е. Атісона, які у 60-і роки XX ст. вивчали поліморфізм сироваткових білків у різних регіонах світу. При цьому в 1964 р. Б. Бламберг виявив у крові австралійського аборигена невідомий білок, який назвав австралійським антигеном. Подальші дослідження показали, що австралійський антиген є часткою вірусу — збудника ВІ В (HBsAg — поверхневий антиген ВГВ). У 1970 р. англійські вірусологи Д.С. Дсйн, К. Камерон і М. Бріггз за допомогою імуноелектронної мікроскопії виявили в сироватці крові хворих на ВГВ різні морфологічні варіанти часточок, що мали імунологічну7 активність HBsAg. Серед них були утвори складної будови із зовнішньою оболонкою й оптично щільним ядром. Ці частинки виявилися вірусом HBV (“частинки Денна”). Згодом Б. Бламберг розробив скринінг-тест, вакцину проти ВГВ, а в 1976 р. отримав Нобелівську-' премію за відкриття нових механізмів походження й поширення інфекційних захворювань (разом із дослідником пріонової хвороби куру К. Гайдушеком). ВГВ належить до найпоширеніших інфекційних захворювань. Згідно з даними ВООЗ. у світі ним заражено близько 2 мдрд людей, а 350 млн мають хронічну форму ВГВ. Від фульмінантного перебігу і наслідків хронічного ураження ВГВ у світі щорічно гинуть мільйони людей. Близько 25 % дорослих осіб, інфікованих ВГВ у дитинстві, пізніше помирають від раку7 або цирозу печінки. Інфекційний потенціал ВГВ у 50—100 разів вище, ніж ВІЛ. Рівень захворюваності у різних регіонах різниться. Частота виявлення HBsAg у практично здорових осіб у Північній Америці та Західній Європі варіює від 0,1 до 0,6 %, а у тропічній зоні Африки, Південно-Східної Азії та на Далекому Сході — від 5 до 20 %. Високу інфікованість реєструють у країнах Середньої Азії — від 3 до 16 %. Відносно помірна інфікованість (близько і % населення) характерна для України. 387 ВІРУСНІ ПЛАТИТИ ЕТІОЛОГІЯ. Збудник хвороби HBV — ДН К-имісний вірус, що належить до роду Orthohepadnavims, родини Hepadnaviridae (назва походить від англ. hepar— печінка, DNA — ДНК). Відомо 8 генотипів вірусу. Вірус складної будови, сферичної форми; має зовнішню оболонку', білки якої є поверхневим антигеном збудника (HBsAg), щільну серцевину (нуклеокапсид), що містять внутрішній (ядерний, серцевинний) антиген HBV — HBcAg, Д Н К і ДНК-полімеразу (мал. 40, див. кольорову вклейку). Гєнам HBV — дволанцюгова (L—S) кільцева ДН К, одне кільце — незамкненс (незавершене), складається із 3200 нуклеотидів (L); зовнішній мінус-ланцюг довший за внутрішній плюс-ландюг на 30 %; має чотири гени (S, С, Р, X). Реплікація HBV вважається найскладнішою серед ДНК-вмісних вірусів, однак вона достатньо вивчена і її принципова схема має такий вигляд. Спочатку шляхом вбудовування нуклеотидів до незамкненого плюс-ланпюга добудовується S(+)-naHmor HBV ДНК. Далі пронес може відбуватися за одним із двох можливих варіантів: реплікативлим (продуктивним) або інтегративним. При реплікативному варіанті транскрипція починається синтезом прегеномної РНК, яка, своєю чергою, стає матрицею для синтезу Ц —)-ланцюга ДН К. Цей процес здійснюється за допомогою ферменту ревертази (зворотної транскриптази). Потім на матриці L(—)-ланцюга відбувається синтез 8(+)-ланцюга Д Н К , після чого починається трансляція білків капсиду та його складання. Отже, реплікація HBV відбувається за унікальною схемою: ДН К -» РНК ~> ДНК. Особливість полягає в тому, що зворотній транскрипції передує синтез РНК із подадьшим синтезом L(—) -ланцюга й утворенням неповної подвійної кільцевої (L—S) ДНК. При реплікативному варіанті утворюються повноцінні віріони. При інтегративному варіанті трансляція геному захоплює ту його частину, яка кодує HBsAg. У результаті експресується HBsAg, але повноцінні віріони не утворюються, вільної ДН К вірусу в крові немає, тобто відбувається вибірковий синтез дефектних вірусних частинок. Тільки наявність у крові вірусної Д Н К свідчить про активну реплікацію вірусу. Антигенний комплекс HBV включає HBsAg — білок, що входить до ліпопротеїдної оболонки вірусу (продукт S-гена HBV"), та ядерні білки: серцевинний HBcAg, HBcAg (продукти генА С) і HBxAg. HBsAg синтезується у цитоплазмі гепатошітів. На побудову вірусу йде лише третина антигену, решта у вигляді дефектних вірусних частинок циркулює в крові. Кількість HBsAg може сягати концентрації нормальних білків сироватки крові. Антиген легко ідентифікується і тому слугує важливим маркером ВГВ. Містить два поліпелтидних фрагменти: preS, якому притаманні виражені імуногенні властивості (рекомбінантний продукт можна використовувати .аля приготування вакцинних препаратів) і preS2 — поліглобуліновий рецептор, який прикріплює вірус на поверхні гепатопита. Має 14 антигенних детермінант (аі, а2, аЗ, w l, w2, w3, w4, x, f, t, n, g, k), що визначають субтипи вірусу. HBcAg, з якого побудоване ядро (нуклеокапсид), і HBeAg — найпотужніші антигени збудника. У вільному вигляді HBcAg у крові відсутній, виявити його вдається лише в гепатоііитах або сироватці крові після оброблення її детергентом для руйнування віріонів. Синтез білка, ініційованого соге-геном, призводить до утворення секреторного поліпептиду, який потрапляє в кров, — імунологічно ідентифікується як HBeAg (до складу капсиду не входить). Секреторний HBeAg з ’являється у крові одночасно з HBsAg і свідчить про реплікацію 388 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГІМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ HBV (маркер реплікації). HBxAg кодує регуляторні протеїни, які відіграють роль у реплікації вірусу й індукують процеси канцерогенезу. Особливості реплікації HBV зумовлюють різноманітні генетичні модифікації збудника. Унаслідок мутацій можливі розвиток і подальший відбір (селекція) штамів, резистентних до захисних сил організму та окремих противірусних препаратів. Мутації, наслідком яких є резистентність до імунної відповіді, одержали назву '‘мутанти імунної втечі”; зміни, якими супроводжується резистентність до терапії, — “мутанти терапевтичної втечі”. З появою штамів HBV із мутацією S-гена HBsAg може змінюватися настільки, що на нього перестають реагувати антитіла (анти-HBs), а імунокомпетентні клітини можуть втрачати здатність виявляти антиген. Такі мутації значно ускладнюють ідентифікацію HBsAg і відповідно діагностику' ВГВ. Мутації соге-гена часто призводять до припинення синтезу HBeAg. Через втрату найімуногеннішого антигену починає формуватися толерантність до збудника хвороби, зменшується імунний апоптоз, сповільнюється кліренс HBV. Мутація впливає на подальший розвиток хвороби та ускладнює лікування хронічного ВГВ. HBV за кімнатної температури не втрачає вірулентності протягом 6 міс., при заморожуванні — до 20 років. Малочутливий до органічних розчинників і широковживаних дезінфекційних розчинів, чутливий до 70 % розчину етилового спирту. Характерною ознакою є термостабільність: витримує прогрівання за температури 60 5С протягом 4 год, 100 °С — 1 хв; сухий жар (160 СС) — 1 год. Оброблення бетопроггіолактоном разом із УФО значно зменшує інфекціїїність плазми. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є хворі на гострий і хронічний ВГВ й так звані здорові вірусоносії. Хворі заразливі із середини інкубаційного періоду і протягом усієї хвороби, до звільнення організму від збудника (елімінація вірусу може затягуватися на невизначений час). Частим джерелом інфекції є хворі на цироз печінки і ГЦК, якщо останні етіологічно пов’язані з ВГВ. Значну небезпеку становлять особи із безеимптомним перебігом інфекційного процесу. Кількість їх значно перевищує зареєстровану захворюваність. Вірус у великій кількості міститься в крові, багатьох рідинах і тканинах організму, може виділятися з потом, слиною, менструальною кров’ю, спермою. Нині провідний механізм зараження HBV — гемоконтактний, який реалізується як природними, так і штучними шляхами. Д о природних шляхів передачі належить статевий шлях; сюди також слід віднести й забруднення інфікованим матеріалом шкіри зі свіжими травмами (подряпинами, ранами тощо), яке відбувалося раніше в історії людства під час воєн, катастроф тощо, трапляється і тепер. Особливе значення в сучасній епідеміологічній ланці ВГВ належить саме штучним шляхам передачі, які забезпечили значне поширення вірусу в світі за останні два століття. Зараження HBV нерідко зумовлено передачею з кров’ю та її компонентами через недостатньо якісне обстеження донорів. Кількість артифіціальних заражень ВГВ у медичних установах останніми роками значно зменшилася, проте захворюваність, пов’язана зі штучними шляхами передачі, залишається високою. Нерідко зараження відбувається через порушення правіш санітарної безпеки медичними працівниками і їхню подальшу недбалу професійну діяльність. Власне через зв’язок ВГВ зі штучними (артифіціальними) зараженнями у багатьох медичних установах (протитуберкульозних, ендокринологічних, гематологічних, відділеннях гемодіалізу та ін.) часто реєструють захворювання на ВГВ. Споживачі 389 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ ін ’єкційних наркотиків також створюють велику групу ризику зараження парентеральними гепатитами і ВІЛ-інфекцією. Штучні зараження можливі під час косметичних процедур, татуювання, ритуальних обрядів тощо, що супроводжуються порушенням цілості шкірних покривів і слизових оболонок. У побуті штучна гемоконтактна передача KBV може відбуватися при користуванні спільними із хворим ріжудо-колючими предметами (наприклад, лезом для гоління). Механізм зараження плода і новонародженої дитини від вагітної і породіллі — вертикальний, його частота залежить від інтенсивності реплікації збудника. Від вагітних, хворих на HBeAg-позитивний хронічний ВГВ (реллїкативна форма інфекційного пронесу), інфікується 80—90 % новонароджених. Абсолютна більшість усіх заражень припадає на інтранатадьний період, чому сприяє материнсько-плодова спільна інфузія, мікротравмування шкірних покривів (мацерація шкіри), аспірація навколоплідних вод тощо. На зараження в антенатальний період (трансплацентарна передача) припадає лише 10—15 %, у постнатальний — 5—7 % загальної кількості інфікованих дітей. Д о груп ризику зараження через природні шляхи передачі належать статеві партнери вірусоносіїв, особи, шо ведуть не впорядковане статеве життя, повії, гомосексуалісти, а також діти, народжені від матерів, які хворіли на ВГВ у Ш триместр вагітності або страждають на хронічний ВГВ. До груп із підвищеним ризиком зараження належать хворі, які отримують препарати крові (хворі на гемофілію та ін.) або часто піддаються парентеральним втручанням (хворі на цукровий діабет, туберкульоз тощо). Високий рівень захворюваності реєструють серед пацієнтів, які через тяжку ниркову недостатність повторно отримують процедури гемодіалізу. Після перенесеного гострого ВГВ формується, як правило, тривалий стійкий імунітет. При хронічному ВГВ природний постінфекційний імунітет відсутній. ПАТОГЕНЕЗ. Сучасні уявлення про патогенез ВГВ грунтуються на тому, що HBV не справляє пряму нитопатогенну дію; організація геному вірусу дає змогу потрапляти до клітини-хазяїна і відтворювати запрограмовані процеси, не порушуючи суттєво життєдіяльність в інфікованій клітині. На сьогодні ВГВ розглядається як хвороба імунної відповіді. Прояви ВГВ пов’язані з експресією на поверхні гепатонитів антигенів вірусу (HBcAg, HBeAg), які є мішенню для імунної відповіді. Саме імунна відповідь на антигени збудника призводить до запальних клітинних реакцій та інфекційного апоптозу — процесів, які спрямовані на руйнування інфікованих клітин. Виникає цитоліз із посиленням перекменого окиснення ліпідів клітинних мембран, руйнуванням мітохондрій, втратою клітинами калію і збільшенням внутрішньоклітинного вмісту нагрію й кальцію з розвитком порушень клітинного метаболізму. Значення специфічної реактивності в патогенезі ВГВ переконливо підтверджують численні дані про зв’язок між перебігом хвороби і напруженістю імунної відповіді. Доведено, щ о при адекватній імунній відповіді розвивається гострий ВГВ, проте в разі генетично детермінованого або вторинного імунодефіциту виникає вірусоносійство або частіше — хронічний ВГВ із мінімальними проявами. У багатьох хронічних носіїв HBsAg з відсутністю або слабкою вираженістю змін у печінці спостерігають ознаки толерантності до антигенів HBV різного ступеня. Особливо сильний тип імунної відповіді (гшерергічна реакція) призводить до тяжкого перебігу гострого ВГВ, а при генетично детермінованій слабкості клітин390 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ них мембран — може бути причиною фульмінантного ВГВ і розвитком ГПЕ і печінкової коми. Провідним механізмом ураження гепатоцитів є імунний апоптоз. Під впливом імунних процесів, насамперед реакцій клітинного імунітету, гепатоцити руйнуються, тобто організм звільняється від вірусу за рахунок власних клітин. Сенсибілізація Т-цитотоксичних лімфоцитів, які дезорганізують мембрани гепатоцитів, зумовлює розвиток автоімунних процесів. Антигеном у цьому випадку стають субстанції поверхневих структур і компоненти клітинних органел, модифіковані під впливом вірусу, і продукти метаболізму інфікованої клітини. Прогресуванню імунопатологічних процесів сприяє також утворення імунних комплексів, цитотоксичну дію яких пов'язують із фіксацією комплементу (антиком плементарна активність сироватки крові). В осіб з ослабленим клітинним імунітетом до антигенів збудника втрачається здатність ефективно руйнувати інфіковані клітини, і процес затримується на етапі імунної відповіді. Якшо персистенція вірусу триває понад 6 міс., то хвороба вважається хронічною. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Клінічні форми ВГВ представлені в розділі “Вірусні гепатити. Загальна характеристика”. Серед маніфестних випадків ВГВ найчастішим є гострий циклічний перебіг із клінічно вирішеною жовтяницею на тлі синдрому цитолізу. Вирізняють такі періоди (стадії) хвороби: інкубаційний, продромальний (дожовтяничний), період розпачу (або жовтяничний) і період реконвалесценції. Інкубаційний період триває 40—180 днів, найчастіше — 60—90 днів. У цей період, за 1—2 тиж. до появи клінічних симптомів, можна виявити першу ознаку патологічного процесу — підвищену активність АлАТ у сироватці крові. Дожовтяничний період зазвичай починається поступово і триває до 4—8 тиж. При гострому ВГВ спостерігають різні варіанти продромального періоду: артралгічний, астеновегетативний, диспепсичний, висипний, які дуже часто поєднуються. Лртралгічний варіант вважається характерним для ВГВ, його спостерігають у 2 5 -3 0 % хворих. Проявляється болем у суглобах, що триває від кількох днів до 4—6 тиж., інколи довше. Найчастіше біль виникає у багатьох суглобах, зазвичай великих (колінних, гомілкових, плечових), однак можуть уражуватися й одиничні; можливий біль у хребті. Біль різної інтенсивності, в окремих випадках сильний, стійкий, хоча може бути миттєвого характеру, летючий. У більшості хворих суглоби зовні не змінюються, іноді спостерігають почервоніння, припухлість. Астеновегетативний варіант проявляється астенією, загальною слабістю, швидкою втомлюваністю, зниженням як фізичної, так і розумової працездатності, сонливістю, рідше порушеннями сну, дешо підвищеною пітливістю. Можуть виникати головний біль, запаморочення. Скарги хворого неконкретні, тому діагноз часто встановлюють лише з розвитком жовтяниці. Диспепсичний варіант при ВГВ характеризується погіршенням апетиту', частим болем або відчуттям важкості у ділянці правого підребер’я, дискомфортом у надчеревній ділянці. Рідше можуть з’являтися нудота, блювання, інколи багаторазове, а також відрижка, нетривалий пронос або закреп. Іноді виникають зміни смакових відчуттів, гіркота в роті. Висипний варіант виникає рідко, він часто поєднується з артралгія ним. Можуть виникати свербіж шкіри, поліморфна екзантема (петехіальна, еритематозна та переважно уртикарна, в окремих хворих за типом кропив’янки). 391 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ У невеликої частини хворих у цей період підвищується температура тіла; найчастіше вона субфебрильна, проте зрідка може перевищувати 38 *С, утримується 2—3 дні, дуже рідко довше. Гарячка зумовлена вираженим цитолізом гепатоцитів і є несприятливим прогностичним чинником. Інколи (до 5 % хворих, зазвичай молодого віку без обтяжливих супутніх хвороб) ВГВ починається гостро, без вираженого дожовтяничного періоду, з появи жовтяниці (“латентний продром”). Об’єктивна симптоматика дожовтяничного періоду незначна. У ней час майже у всіх хворих печінка помірно збільшена, під час пальпації чутлива, інколи болюча, може збільшуватись і селезінка. Язик вкритий білим або брудно-сірим нальотом. Виникає помірний метеоризм. Тривалість дожовтяничного періоду різна, частіше 2—3 тиж. Наприкінці цього періоду сеча темнішає, набуває забарвлення на кшталт темною пива або міцного чаю. Поява субіктеричності слизових оболонок, насамперед ротової порожнини і склер, свідчить про закінчення дожовтяничного і початок жовтяничного періоду, Поява жовтяниці зазвичай супроводжується погіршенням стану хворих. Через кілька днів поступово жовтіє шкіра — спочатку вона світло-жовта, але за 2—5 днів жовтяниця може сягати максимуму. Фаза найвишого розвитку жовтяниці при нсускладненому ВГВ триває 2—3 тиж., після чого рівень білірубіну в крові починає зменшуватися. Печінка ше збільшується в розмірах, болюча під час пальпації. Часто саме в цей період виявляють спленомегалію. Характерно, шо з початком жовтяниці у більшості хворих артралгії зникають або значно слабшають, але посилюються інтоксикація, астенічні й диспепсичні прояви, наростають загальна слабість, г о л о в н и й біль, у частини хворих — блювання. При ВГВ середнього ступеня тяжкості можуть виникати петехії на шкірі й кон’юнктивах, незначні носові кровотечі, мікрогематурія. Для тяжкого ступеня ВГВ характерні крововиливи у шкіру, потужні носові, маткові, ниркові, шлункові або кишкові кровотечі, інколи пердіапедезна кровотеча. Поступово стан хворого поліпшується, нас гає зворотний розвиток хвороби: відновлюється екскреція білірубіну — жовтяниця зменшується, у випорожненнях з ' я в л я є т ь с я стеркобілін, у сечі — уробілін. Спочатку слабшають, а у частини хворих повністю зникають диспепсичні розлади, відновлюється (може посилюватися) апетит. Випорожнення набувають звичайного темно-коричневого забарвлення, сеча стає світлою (“холемічна криза”). Зменшуються і розміри печінки. П опри відсутність гіцербілірубінемії ще деякий час спостерігається уробілінурія. Лише припинення уробілінурії свідчить про остаточну нормалізацію пігментного обміну. У період реконвалесценції зі зникненням жовтяниці патологічний процес не завершується, відновлення різноманітних функцій печінки і регенеративні процеси довготривалі і залежать від тяжкості хвороби, віку, статі, супутніх захворювань. Частим залишковим симптомом є загальна слабість, шо утримується 1—3 міс. і довше. Інколи протягом 3—5 років періодично виникають відчугтя дискомфорту і біль у правому підребер’ї, надчеревній ділянці, найчастіше після їди або помірного фізичного навантаження. Можливий розвиток рецидивів і загострень захворювання. Приблизно у 15 % хворих залишається гепатомегалія. Зазвичай вона триває від І міс. до 1 року; довший період потребує ретельного обстеження, тому що гепатомегалія часто пов’язана із хронізацією (у печінці можуть виникати морфологічні зміни, характерні для розвитку' хронічного гепатиту). ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ ВГВ може клінічно перебігати із синдромом холестазу, розвиток якого зумовлюють різноманітні стани і хвороби, шо супроводжуються підвищенням концентрації холестерину в крові, похилий вік, вагітність, зловживання алкоголем, хронічні хвороби (цукровий діабет, туберкульоз, ураження травного каналу), а також уживання лікарських засобів, які спричинюють метаболічні розлади. Для холестазу при ВГВ характерні повільне наростання жовтяниці (протягом 2— З тиж.), тривалість якої інколи становить до 1 року і більше, стійка ахолія. Характерним симптомом холестазу є нестерпний свербіж шкіри. Частими проявами є субфебрильна температура тіла, збільшення ШОЕ. Печінка зазвичай незначно збільшена, малоболюча, нечутлива під час пальпації. У хворих виникають тахікардія і артеріадьна гіпотензія, через сильний свербіж може бути безсоння, дратівливість, і все ж загальний стан порушений мало, навіть диспепсичні прояви виражені помірно. Гострий безжовтяничний перебіг ВГВ із цитолітичним синдромом за своїм початком нагадує дожовтяничний період циклічного жовтяничного перебігу. Під час огляду виявляють збільшення і чутливість печінки, іноді селезінки. Стан поліпшується за 3— 10 днів, проте артралгічні або астеновегетативні симптоми можуть тривати до 30—40 днів і довше. Особливістю безжовгяничних форм є те, що вони перебігають значно легше, ніж жовтяничні, але частіше призводять до хронічних уражень печінки. Легкий ступінь ВГВ характеризується відсутністю жовтяниці (стертий, інапарантний перебіг), а також розвитком жовтяниці без симптомів інтоксикації або з низькою їх інтенсивністю. Характерні незначна загальна слабість, легкі диспепсичні розлади, зазвичай у витляд.і нудоти і помірного зниження апетиту. Основні показники білкового, вуглеводного, жирового обміну — у фізіологічних межах норми або з незначними відхиленнями. Рівень гіпербілірубінемії не перевищує 100 мкмоль/л, активність АлАТ сироватки крові помірно підвищена (не більше ніж у 40 разів від норми для сучасних методик визначення за допомогою напівавтоматичних й автоматичних кінетичних аналізаторів), менше підвищена активність АсАТ. Ступінь середньої тяжкості встановлюють за наявності жовтянині з помірною інтоксикацією, яка проявляється загальною слабістю, періодичним головним болем; може спостерігатися інверсія сну. Диспепсичні розлади характеризуються зниженням апетиту, анорексіею, нудотою, одноразовим блюванням. Можуть виникати помірні геморагічні прояви. Біохімічні показники змінюються: активність АлАТ підвищується значно (більше ніж у 40 разів від норми), трохи менше збільшується активність АсАТ; рівень гіпербілірубінемії становить 100—200 мкмоль/л, ппергаммаглобулінемія помірна; дещо знижується синтез протромбіну, гіроакнелерину, проконвертину. Тяжкий ступінь ВГВ характеризується посиленням ознак печінково-клітинної недостатності: наростають загальна слабість, головний біль, пітливість; виникають анорскеія, багаторазове блювання; посилюється безсоння або сонливість, часто — жовтяниця. Характерним є геморагічний синдром. Змінені майже всі основні показники білкового, вуглеводного, жирового та інших видів обміну. Рівень гіпербілірубінемії зазвичай перевищує 200 мкмоль/л, активність АлАТ і АсАТ значно підвищена. Із біохімічних показників найінформативнішим є визначення концентрації факторів зсідання крові, насамперед протромбіну, проакцелерину, 393 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ про конвертину. Зниження їх синтезу до критичного рівня (20—30 %) свідчить про вкрай тяжкий перебіг гепатиту. Особливе прогностичне значення надасться синтезу протромбіну. Зниження ПТІ до 60 % і нижче вказує на загрозу розвитку ГПЕ. При фульмінантному ВГВ з’являються ознаки, які засвідчують розвиток гострого (підгострого) гепатонекрозу і ГПЕ (див. ‘'Вірусні гепатити, загальна частина”). Гострий ВГВ із жовтяницею здебільшого завершується одужанням, лише в 5 % випадків набуває хронічного перебігу. Проте переважна більшість хворих на хронічний ВГВ заперечують в анамнезі жовтяницю, тобто хронізація переважно відбувається як наслідок легких, безжовтяничних і навіть субклінічних форм хвороби. Визначальною у розвитку ХВГВ є активність інфекційного процесу. Саме тому Всесвітня асоціація з вивчення печінки (1988) та Європейський (1988) і Всесвітній (1994) конгреси гастроентерологів звернули увагу на пріоритетне значення особливостей реплікації для оцінювання активності інфекційного процесу, зокрема як показника для противірусної терапії. Згідно з їхніми рекомендаціями, за типом репродукції HBV стали виділяти дві форми ХВГВ: ретйкативиу и інтегративну. Ознакою реплікативної форми ХВГВ є наявність v сироватці крові HBV DNA. ХВГВ створює доволі строкату групу, до якої входять безсимптомні, латентні форми хвороби і тяжкі ураження печінки. Основним чинником, що впливає на тяжкість процесу, є інтенсивність реплікації вірусу. Клінічно виражений ХВГВ протягом тривалого часу характеризується незначною інтоксикацією, помірними астеновегетативними і/або диспепсичними проявами. Хворі переважно скаржаться на зниження працездатності, легку втомлюваність, іноді незначні диспепсичні розлади, які можуть періодично посилюватися, особливо після споживання їжі. Під час огляду можна виявити незначну іктеричність шкіри і слизових оболонок, зрідка поодинокі судинні зірочки на шкірі. Печінка помірно збільшена, у частини хворих під час пальпації чутлива або болюча; інколи збільшена селезінка. У разі загострень стан хворих погіршується, може посилюватися жовтяниця. Найчастіше загострення проявляється підвищенням активності сироваткових амінотрансфераз із переважанням АсАТ (’‘біохімічне” загострення). Для ХВГВ, що прогресує, характерними ознаками слугують гіперактивність АлАТ і АсАТ, гіпергаммаглобулінемія (зазвичай перевищує 30 %). Закономірним є помірне підвищення активності ЛФ, значне зниження колоїдної стійкості білків сироватки крові. Вираженість клінічних проявів ХВГВ прямо корелює з відхиленням від норми основних біохімічних показників. У хворих із реплікативною формою інфекційного процесу майже завжди виявляють юіінічні ознаки позапечінкових уражень. Найбільше клінічне значення мають судинні ураження: різні форми васкулітів, артериїтів, капіляритів. ХВГВ часто супроводжують цитопенічні синдроми (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія), доведено зв’язок значної частини гломерулонефритів із HBV, простежується зв’язок ХВГВ із сиішромом і .хворобою Шегрена, аспермією, панкреатитом, кріоглобулінемісю, хронічною полінейропатією, синдромом Джанотті—Крості та ін. У невеликої частинки хворих на ХВГВ виявляють антинуклеарні антитіла, антитіла до непосмугованих м ’язів, мітохондрій, шо свідчить про роль автоімунних процесів, приєднання автоімунного компоненту. УСКЛАДНЕННЯ. Найчастішим ускладненням гострого ВГВ є ГПЕ й ураження жовчних шляхів; також виникають різноманітні позапечінкові прояви. Можливий 394 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ҐЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ розвиток синдрому Гієна—Барре. Наслідками ХВГВ є цироз печінки і ГЦК. Ц ироз має клінічну картину і морфологічні зміни, подібні до цирозів іншого походження. Найнебезпечнішими для життя ускладненнями цирозу печінки є кровотечі з вен стравоходу, шлунка. Печінкова кома при цирозі має порто-кавшіьний або змішаний тип. Розвиток ГЦК або цирозу переводить прогноз у безумовно несприятливий. ДІАГНОСТИКА. Клінічно-епідеміологічні, критерії. Встановлення факту захворювання на ВГ (без уточнення етіології) і диференціальна діагностика з ураженнями печінки іншого по,хо;тження (групи так званої холестатичної і печінкової жовтяниці, пігментні генатози, токсичні ураження тощо) при всіх гепатитах однотипні, хоча для клінічного перебігу ВГВ відносно типовими є поступовий розвиток, тривалий дожовтяничний період, частий артралгічний варіант його перебігу, нерідко позитивний епідеміологічний анамнез (відомості про гемоконтактну чи статеву передачу). У розпад хвороби у більшості хворих на ВГВ відповідно до ступеня тяжкості спостерігають лейкопенію або нормоцитоз, відносний або абсолютний лімфоцитоз, тромбоцитопенію, визначають відповідне ступеню тяжкості підвищення рівня загального білірубіну, його фракцій, активності АлАТ і АсАТ. При холесгатичному перебігу' ВГВ рівень білірубіну (переважно прямої фракції) значно вищий, ніж при нехолестатичному перебігу. Активність АтАТ підвищена помірно. Значно зростає активність ЛФ. Специфічна діагностика. Уже в інкубаційний період з'являється HBsAg. За його відсутності виявляють антитіла до HBcAg — анти-НВс, Залежно від класу імуноглобулінів. до якого вони належать, можна диференціювати гострий і ХВГВ. Наявність HBeAg у сироватці крові вказує на реплікацію і дає змогу діагностува ти реплікативну форму ХВГВ. Антигени вірусу й антитіла до них виявляють в ІФА. За відсутності у крові HBeAg у ПЛР визначають вірусну ДНК. Тривала (понад 6 міс.) реплікація Д Н К HBV або персистенція HBsAg — ознака хронічного ВГВ. Детальну характеристику діагностичних маркерів ВГВ наведено нижче. Серологічні м аркери H B V -вірусної інфекції Маркер Значення Н BsAg При гострому ВГВ HBsAg з ’являється в крові вже в інкубаційний період, при ХВГВ — вказує на можливу наявність вірусу в організмі Анти Н Bs Зазвичай з’являються у період реконвалесценції гострою ВГВ. свідчать про раніше перенесену інфекцію. їх визначають для оцінювання ефективності профілакгич но’і ваш їй нації Н BcAg У вільному стані в крові відсутній. Виявлення можливе лише після оброблення сироватки детергентом і свідчить про наявність вірусу в організмі. Розроблено діагностичні тест-системи для виявлення HBcAg у РІФ та ІФА Анти-Н Вс IgM Тилові для гострого ВГВ, можуть бути його єдиним маркером. При ХВГВ вказують на активність процесу, концентрація низька Анти-НВс IgG Типові для хронічного ВГВ. За відсутності HBsAg зазвичай мають анамнестичне значення, але у частини таких пацієнтів у сироватці крові наявна Д Н К Н В У 395 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ Маркер Значення HBeAg Маркер реплікації. Відсутність HBeAg не виключає реплікації, тому шо квазівид HBV із мутацією соге-гсиа втрачає здатність до синтезу HBeAg. Хворі з HBeAg є активним джерелом інфекції. Має прогностичне значення: 1) затримка елімінації HBeAg при гострому ВГВ вказує на високу ймовірність хронізації; 2) персистенція HBeAg у вагітних свідчить про високий ризик перинатальної передачі HBV (ло 90 %) Анти-Н Be Поява анти-НВе свідчить про елімінацію збудника, початок одужання. При ХВГВ вказує на припинення реплікації (позитивна ознака). Проте це не стосується core-мутантів HBV. Наявність у сироватці крові анти-НВе й одночасно ДНК HBV, за відсутності HBeAg, з високою ймовірністю вказує на мутацію HBV, шо слід ураховувати при лікуванні ХВГВ Д Н К Н В У Свідчить про реплікацію HBV, його виявляють у ПЛР. Основний маркер реплікації HBV Діагностика ХВГВ передбачає обов'язкове розмежування реллікативної й інтегративної форм, а також виявлення HBeAg-негативного гепатиту зі збереженням реплікації ДНК HBV. На інтсгративн>' форму ХВГВ вказує відсутність HBeAg і ДН К HBV у хворого із HBs-антигенемією. Свідченням HBeAg-негативного гепатиту є наявність ДНК HBV за відсутності HBeAg (виявляють анти-НВе). ЛІКУВАННЯ. При гострому ВГВ госпіталізація обов’язкова. Противірусну терапію проводять обмежено, лише за наявності ознак, що вказують на високу ймовірність хронізації інфекційного процесу (переважно затяжний гепатит із тривалою Н Ве-антигенемією / Лікування хворих із легким і середнім ступенем тяжкості обмежується базисною терапією, мета якої — забезпечити зменшення фізичних, емоційних і харчових навантажень (як при ВГА). Загальновизнаною умовою ефективної терапії є лікувальне харчування — дієта No 5 або № 5а. При виражених ознаках інтоксикації проводять інфузійну дезінтоксикаційну терапію, переважно 5—10 % розчином глюкози. Для лікування більшості хворих достатньо 400—500 мл розчину глюкози на добу. Доцільне також призначення ентеросорбентів, лактулози, особливо при тяжкому перебігу й загрозі розвитку ГПЕ. Хворі на фульмінантний ВГВ потребують інтенсивної терапії, ефективність якої залежить від своєчасності лікування: запізнення на кілька ю дин зменшує шанси на успіх. Провідними напрямами є дезінтоксикація, нормалізація електролітного балансу, зменшення автолізних процесів, боротьба з гіпоксією та ішемією печінки. Дезінтоксикація передбачає зменшення кишкового токсикозу: сифонні промивання шлунка й кишок; призначення також ентеросорбентів, лактулози. Для усунення надмірної кількості аміаку в крові, якому надають велике значення в генезі ГПЕ, внутрішньовенно вводять препарати L-орнітин L-acnapтата. Для усунення токсикозу, нормалізації гемодинамічних розладів використовують плазмозамінні розчини на основі декстрану та ін., дзя пригнічення автолізу — його інгібітори (контрикал, гордокс та ін.), для боротьби з геморагічним синдромом — кріопреципітат і заморожену плазму, етамзилат. Через недостатню ефективність такої терапії при ГПЕ розроблено такі методи замісіюї терапії: 396 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ І) еферентна штучна апаратна підтримка функції печінки; 2 ) трансплантація донорської печінки; 3) змішане штучно-біологічне підтримання функції. Дня лікування холестатичного перебігу ВГВ використовують жиророзчинні вітаміни, препарати урсодсзоксихолевої кислоти. Для зменшення інтенсивності свербежу призначають холестирамін і білігнін, за відсутності ефекту — конкурентні антагоністи огііоїдів. У лікуванні ХВГВ провідне місце посідає противірусна терапія. На сьогодні лише пегільовані альфа-інтерферони і деякі аналоги нуклеозидів належать до препаратів із доведеною ефективністю. Лікуванню підлягають хворі з реплікативною формою ВГВ. Призначення легінтерферонів обмежується великою кількість протипоказань і побічною дією. Лікування впродовж 1—5 років аналогами нуклеозидів є безпечнішим, препарати добре переносяться. Тривалість й ефективність лікування обмежують мутації вірусу, розвиток яких супроводжується формуванням резистентності до препаратів. Хворих на гострий ВГВ виписують за клінічними показаннями: відновлення пігментного обміну, відсутність скарг, нормалізація розмірів печінки. Допускається незначне підвищення активності АлАТ. Наявність у сироватці крові HBsAg (за відсутності Д Н К IIBV ) не є протипоказанням до виписування. Хворих на ХВГВ лікують в амбулаторних умовах, госпіталізація показана в разі загострення, посилення ознак печінкової недостатності. ПРОФІЛАКТИКУ подітяють на неспецифічну і специфічну. Неспецифічні заходи аналогічні тим, які проводять для профілактики ВІЛ-інфекції: боротьба з наркоманією, запобігання зараженню під час статевих зносин, якісна стерилізація медичного інструментарію, ефективний епідеміологічний нагляд за виконанням медичних процедур в установах усіх форм власності, запобігання зараженню під час косметичних процедур, удосконалення системи обстеження донорів та ін. Специфічна профілактика нині передбачає щеплення рекомбінантними вакцинами, яке рекомендоване новонародженим згідно з календарем щеплень. Якшо мати новонародженого є вірусоносієм, то вакцинацію починають у перші 12 год життя, незалежно від маси тиіа. Щеплення також рекомендовані підліткам; особам, які належать до груп ризику, включаючи медичних працівників; хворим, яких готують до трансплантації органів і тканин; пацієнтам із хронічними захворюваннями, через які вони часто отримують препарати крові та різні ін’єкції, та ін. Основні положення • Повсюдне поширення, високий рівень захворюваності, тяжкість перебігу, особливості наслідків (розвиток хронічного гепатиту, цирозу печінки, загроза ГЦК) роблять проблему ВГВ однією з найактуальніших у медицині. • Особливістю збудника є наявність зворотної транскрипгази і дефектної (одноланцюгової) ділянки ДНК. Вірус не є цитотоксичним (реплікація вірусу не впливає на процеси життєдіяльності клітини). • ВГВ передається за допомогою гемоконтактиого і вертикального механізмів, таких само, як при ВІЛ-інфекпії. Поширенню ВГВ сприяють наркоманія, статеві перверсії, недоліки у стерилізації медичного інструментарію, недосконалість обстеження донорів крові. • Провідною ланкою патогенезу є поява антигенів збудника на поверхневій мембрані гепатоцитів, що спричинює імунний аноптоз. ВГВ — хвороба імунної відповіді. 397 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ • Хроні.заііія зумовлена недостатністю імунної відповіді на антигени збудника; перехід у ХВГВ найчастіше е наслідком легких і навіть субклінічних форм інфекції. • Специфічна діагностика ВГВ грунтується на виявленні маркерів інфекції у сироватці крові — антигенів збудника й антитіл до них. При ХВГВ обов’язковим є встановлення реплікації — визначення HBeAg і ДН К HBV. • Летальність при гострому ВГВ переважно зумовлена розвитком фульмінантного гепатиту. • Специфічна терапія ХВГВ передбачає противірусне лікування пегільованими інтерферонами і/або аналогами нуклеозидів — препаратами з доведеною ефективністю. Терапія довготривала, ефективність недостатня. Її результат оцінюють на підставі визначення ДНК HBV у крові хворого за допомогою ПЛР. • Противірусна терапія аналогами нуклеозидів може призводити до мутацій вірусу, унаслідок чого виникає резистентність до певних препаратів. • ВГВ належить до вакцинкерованих інфекцій — щеплення є високоефективним засобом профілактики. Питання для самоконтролю 1. Які особливості реплікації HBV? 2. Назвіть механізми зараження, природні й штучні шляхи передачі ВГВ. групи ризику шодо зараження HBV, 3. Укажіть провідний механізм патогенезу ВГВ. 4. Перелічіть клінічні форми гострого ВГВ, варіанти дожовтяничного періоду. 5. Які критерії тяжкості гострого ВГВ? 6. Назвіть перші клінічні прояви ГПЕ. 7. Які серологічні маркери гострого і хронічного ВГВ? 8. Який вплив мутацій вірусу на перебіг ВГВ і специфічну діагностику'? 9. Назвіть лабораторні показники реплікації FIBV. 10. Укажіть принципи диференціації гострого і ХВГВ за маркерами інфекції. 11. Назвіть види противірусної терапії ВГВ і групи хворих, які підлягають лікуванню. 12. Перелічіть заходи специфічної і неспецифічної профілактики ВГВ. Тести для самоконтролю 1. Збудник ВГВ належить до родини: A. Picomaviridae B. Flaviviridae C. Hcpeviride D. Hepadnaviridae E. Poxviridae 2. Який механізм передачі HBV? A. Контактний B. ГІ овітря по-краплинний C. Аліментарний D. Гсмоконтатний E. Трансмісивний 3. Ознаками реплікації JHBV є виявлення в крові: A. HBsAg B. HBeAg 398 C. Анти-НВе D. Анти-HBs E. HBcAg 4, Ознакою реплікації у хворих на HBeAgнегативний ХВГВ є виявлення у крові: A. Д Н К HBV B. HBsAg C. Анти-НВе D. HBeAg E. HBcAg 5, На користь гострого ВГВ свідчить наявність у крові високої концентрації: A. HBsAg B. Анти-HBs C. Анти-НВс IgM D. HBcAg ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ Е. Анти-НВс IgG 6. Провідним клінічним варіантом перебігу' дожовтяничного періоду ВГВ вважають: A. Астеновегетативни й B. Грипоподібний C. Диспепсичний D. Висипний E. Артралгічний 7. На інтегративну форму ХВГВ вказує відсутність у крові: A. HBsAg B. Анти-HBs C. HBeAg D. ДН К HBV E. Анти-НВе IgM 8. Ранньою ознакою ІТІЕ є: А. Висока активність АтАТ у сироватці кропі B. Інверсія сну C. Пронос D. Блювання E. Петехії на шкірі 9. Показником інтенсивності холестазу с: A. Активність АзАТ у сироватці крові B. Активність АсАТ у сироватці крові C. Активність ЛФ у сироватці крові D. Рівень білірубіну в крові E. Рівень ПТІ 10. На активність цитолізу у хворих на гострий ВГВ вказує: A. Рівень білірубіну в сироватці крові B. Активність ЛФ у сироватці крові C. Активність АлАТ у сироватці кропі D. Вміст холестерину в сироватці крові E. Рівень лейкоцитів у крові Еталони відповідей 1 - І); 2 - D; 3 - В; 4 - А; 5 - С; 6 - Е; 7 - D; 8 - В; 9 - С; 10 — В. Вірусний гепатит С ВГС (англ. virae hepatitis С; HCV-intection) — антропонозне інфекційне захворювання з контактним механізмом передачі збудника, для якого характерні здебільшого хронічний перебіг, переважне ураження печінки й тяжкі наслідки (цироз печінки і ГЦК). ВСТУП. Відкриття HCV стало безпрецедентним явищем у вірусології: він був ідентифікований не як вірусна частка, а як геномна РНК, фрагмент якої вдалося транслювати після клоиування ДНК-колії. Це відбулося у 1988 р., коли група дослідників на чолі з М. Хьютоном і К. Ху застосувала нові молекулярно-біологічні методи дослідження, секвсніровала геном вірусу. Незважаючи на неодноразові повідомлення про виявлення вірусонодібних часток у сироватці HCV-інфікованих людей і шимпанзе, ніхто не може з упевненістю сказати, що бачив цей вірус, але, спираючись на дані молекулярної генетики, відомо, що він собою являє. Дише нещодавно з ’явилися повідомлення про отримання культури клітин людської гепатоми НсрС2, що підтримує реплікацію генома HCV і навіть складання вірусоподібних часток, але й досі єдиною моделлю, яка найповніше характеризує HCV-інфекцію, є зараження шимпанзе. Останніми роками поширеність інфекційних захворювань із гемоконтактним механізмом передачі значно зросла, що зумовлено насамперед поширенням наркоманії із середини 90-х років XX ст. ВГС не виключення. На сьогодні, за даними ВООЗ, близько 3 % населення Землі інфіковано цим вірусом. До 2015 р. очікується щонайменше 4-кратне збільшення кількості хворих на хронічну HCV-інфекцію. ВГС серед інших вірусних уражень печінки є най небезпечнішим — у 80 % пацієнтів HCV-інфекнія спричинює хронічний гепатит; він стоїть на першому 399 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ місці як причина пересадки печінки внаслідок тяжких наслідків захворювання — декомпенсованого цирозу і ГЦК. Поліорганність ураження, інфікованість найбільш працездатних верств населення, відсутність вакцин, проблемні питання лікування завдають колосальних економічних збитків населенню і державі. Поширеність HCV у різних регіонах земної кулі неоднорідна. Так, у Північній Америці близько 2 % інфікованих, тоді як в інших країнах (наприклад, в Єгипті) цей показник сягає 15 %. За даними CDC, 3,9 млн американців інфіковано ВГС а 2,7 млн мають хронічну форму інфекції. Однак і ці дані ґрунтуються на вивченні стану здоров’я осіб із благополучних сімей, без урахування захворюваності серед ув’язнених, безхатченків й осіб, які мають душевні розлади. За неофіційними даними, в Україні інфіковано близько 3 % населення, а за останні 10 років захворюваність на цю інфекцію зросла щонайменше у 8 разів. ЕТІОЛОГІЯ. HCV має однониткову РНК і належить до родини Flaviviridae. Його геном кодує синтез структурних (протеїн С, або core protein), оболонковмх (envelope) (E l- і E2/NSl-raixonpoTeiHH) і неструктурних (NS2, NS3, NS4, NS5) протеїнів. До не структур них протеїнів в організмі людини виробляються антитіла, які визначають методом імуноблогингу. На сьогодні виділяють 11 генотипів вірусу, більше 100 його еубтипів і велику кількість так званих квазівидів. Останні відіграють основну роль у формуванні стійких до лікування штамів вірусу. Генотипи la, lb, 2а, 2Ь, 2с і За становлять понад 90 % усіх ізолятів вірусу, отриманих у Північній і Південній Америці, Європі, Росії, Китаї, Японії, Австралії і Новій Зеландії. Генотипи 4, 5а і 6 відповідно виявляють у Центральній і Південній А фриці, Південно-Східній Азії. В Україні та інших країнах СИГ переважають генотипи lb (близько 70 %) і За. Генотип не впливає на прогноз захворювання, але дає змог}7 спрогнозувати ефективність і тривалість лікування. З генотипом 1 частіше пов’язані висока віремія (понад 1 млн копій/мл, або приблизно 400 000 М О/ мл) і низька відповідь на інтерферонотерапію, хворі з генотипом 4 також погано піддаються лікуванню; генотип 3 частіше спричинює стеатоз печінки. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ. Джерелом інфекції є хворі на ВГС чи ХВГС і вірусоносії. У крові вірус з’являється через 1—3 тиж. після інфікування. Провідним механізмом передачі HCV є гемоконтактний, можливий і вертикальний. Д о запровадження тестування крові на наявність H CV найбільше епідеміологічне значення мало переливання крові та її препаратів. Тепер найактуальнішим є інфікування гіри вживанні парентеральних наркотичних речовин (у 87,5 % наркоманів виявляють антитіла проти HCV, частіше це генотип За), а також унаслідок маніпуляцій у лікувальних закладах (оперативні втручання, стоматологічні процедури і т. ін.). Передача збудника при гетеро- і гомосексуальних контактах, від інфікованої матері до новонародженого може мати місце, але реалізується значно рідше, ніж, наприклад, при ВГВ. Так, ризик зараження дитини серопозитивною жінкою в середньому становить 2 % і підвищується до 7 % за наявності в крові вагітної РНК вірусу. Якщо жінка під час вагітності продовжує застосовувати внутрішньовенні наркотичні речовини, ризик інфікування дитини зростає до 10 %, при ко-інфекції з ВІЛ — до 20 %. До групи ризику також належать хворі на гемофілію і особи, які знаходяться на гемодіалізі. Дані шодо стійкості вірусу в навколишньому ссредовищіі обмежені. На відміну від ВГВ забруднення навколишніх предметів кров’ю не є вагомим фактором 400 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ ризику передачі інфекідії, за виключенням відділень гемодіалізу. Можливість сероконвсрсії (появи анти-HCV) після випадкової трансшкірної експозиції від HCV-позитивного джерела становить у середньому 1,8 %, причому здебільшого передача відбувалась у разі використання порожнистих голок. Не було задокументовано випадків передачі через неушкоджені шкіру і слизові оболонки. Природна сприйнятливість людей до HCV-інфекції велика. Антитіла, що їх виявляють в організмі інфікованої людини, пе мають протективних властивостей і їх наявність не захищає від повторного інфікування як гомологічним, так й іншим штамом HCV. ПАТОГЕНЕЗ. Після проникнення в організм людини вірус переважно реплікується в гепагоиитах, хоча може уражувати й клітини крові, підшлункової й щитоподібної залоз, нирок, судин тощо. Така поліорганність зумовлює поліморфізм клінічних симптомів ВГС, а також наявність великої кількості позапечінкових проявів. У деяких хворих такі прояви домінують над ураженням самої печінки і зумовлюють значні трудноті насамперед у лікуванні таких хворих. HCV має слабку імуногенність, шо формує вповільнений Т-клітинний і гуморальний імунітет. Упродовж як гострої, так і хронічної фази інфекції РНК вірусу наявна в крові. Особливістю цього вірусу є здатність реплікуватися з великою кількістю мутацій, у результаті чого в крові циркулює багато антигенних варіантів (квазівидів), шо сприяє униканню імунологічного надзору. Усе це зумовлює великий хроніогенний потенціал цього збудника. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. Згідно з М К Х -10 виділяють: В 17.1 Гострий ВГС В18.2 ХВГС Гострий ВГС. На жаль, більшість форм первинного інфікування перебігає без будь-яких клінічних ознак, тому на сьогодні приблизно у 80 % хворих цей гепатит уперше діагностують уже на стадії хронічного процесу, у гіршому випадку — на стадії декомпенсованого цирозу печінки, що дало характерну назву цьому збуднику — “лагідний убивця”. За даними різних авторів, кількість гострих форм ВГС не перевищує 10—20 % загальної кількості інфікованих; уюі дослідження з цього приводу характеризуються невеликою кількістю учасників, шо в сукупності з утрудненням діагностики гострої інфекції (відсутність антитіл) унеможливлює розроблення системних рекомендацій щодо ведення таких хворих. Інкубаційний період у середньому триває 7—28 тиж. Клінічні прояви у дожовтяничний період відсутні. Симптоми жовтяничного періоду (нездужання, нудота, біль у правому підребер’ї тощо) неспецифічні і трапляються при гострих гепатитах іншої етіології. Тяжкі й фульмінантні форми гострого ВГС є дискутабельними. У разі клінічно маніфестного ВГС симптоми захворювання спостерігають упродовж 2— 12 тиж. ХВГС розвивається приблизно у 80 % інфікованих. Його клінічними ознаками є збільшення печінки і селезінки, гіперферментемія і наявність анти-HCV у крові не менше ніж протягом 6 міс. за умови виключення інших хронічних захворювань печінки. Будь-яких специфічних клінічних симптомів ураження печінки немає. Діагноз грунтується переважно на лабораторних даних. ХГВС може характеризуватися як нормальною, так і підвищеною активністю амінотрансфераз. У всіх хворих у крові виявляють анти-HCV та/або РНК вірусу. 401 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ Нормальну активність амінотрансфераз мають приблизно 25 % хворих. Цю категорію хворих найчастіше виявляють випадково лід час скринінгового обстеження або серед донорів. Підвищену активність амінотрансфераз мають близько 75 % хворих. Захворювання у них також має безсимптомний перебіг, незначно виражений астенічний синдром не корелкх’ з активністю процесу у печінці. При пункційній біопсії виявляють тяжчі ураження. Уживання алкоголю, гепатотоксичних препаратів і наявність імунодефіциту збільшують ризик розвитку в цих хворих цирозу печінки протягом 5—10 років. HCV-індукований цироз печінки є причиною щорічної летальності щонайменше 3000—4000 хворих. Частота розвитку цирозу печінки становить 3—4 % на рік і посідає перше місце серед причин трансплантації печінки. Усі форми ХВГС можуть перебігати із багатьма лозапечінковими проявами, їх частота у різних країнах варіює від 38 до 74 %. До провідних позагіечінкових симптомів належать змішана кріоглобулінемія (у тому числі і мезангіокапілярний гломерулонефрит), імунна тромбоцитопенія, синдром Шегрена. вузликовий поліартрит, автоімунний тироїдит, цукровий, діабет 2-го типу, синдром Бехчета, червоний плоский лишай і багато інших. Ці прояви не лише ускладнюють природний перебіг захворювання, а й зумовлюють значні труднощі у лікуванні таких хворих. ДІАГНОСТИКА. У зв’язку' із неспецифічністю клінічної картини різних форм HCV-інфекції детальний діагноз переважно грунтується на комплексній лабораторній діагностиці. Обов’язковому обстеженню на ВГС підлягають: • особи, що вживають парентерально наркотичні речовини; • хворі на гемофілію, що отримували фактори згортання крові до 1987 p.; • хворі, яким проводили гемодіаліз (незалежно від давності проведення); • особи з незрозумілим підвищенням активності амінотрансфераз; • пацієнти, яким переливали кров та її компоненти, проводили пересадку органів до липня 1992 р. (в Україні — з 2003); • діти, що народилися від інфікованої матері; • медичні працівники, пожежники, робітники рятувальних служб у разі потранляння інфікованої крові на слизові оболонки і ділянки ушкодженої шкіри; • ВІЛ-інфіковані; • статеві партнери HCV-інфікованих. Специфічна діагностика. Поетапна діагностика ВГС включає імунологічні, молекулярно-генетичні методи і пункційну біопсію печінки. 1. Імунологічні методи. Визначення анти-HCV проводять методами ІФА 3-го покоління. їх чутливість і специфічність становить 99 %. Слід зазначити, шо в деяких випадках негативний тест на анти-HCV не виключає інфекції. До таких належать випадки гострого ВГС й імунодефіцити! стани. Антитіла до протеїнів, що кодуються зоною РНК HCV, NS3 і NS5, не є абсолютними маркерами ані гострого, ані хронічного гепатиту. 2. Молекулярно-генетичні методи направлені на визначення вірусу в крові хворого і є основними для підтвердження діагнозу ХВГС. З цією метою використовують якісні й кількісні дослідження. Якісне дослідження дає змогу встановити наявність чи відсутність вірусної РНК у крові, кількісне — виявити кількість віру402 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ су в крові у числовому еквіваленті. Існують кількісні іі напівкількісні дослідження. За допомогою кількісних досліджень визначають концентрацію вірусу в конкретного хворого методами, шо ґрунтуються на ПЛР. В Україні частіше використовують ПЛР. З метою стандартизації концентрацію вірусної РНК виражають у М О / мл. Інші методи кількісного визначення РНК вірусу (напівкїїіькісний, копії/мл) не можна застосовувати для оцінювання віремії через неможливість порівняти результати, які були отримані навіть з однієї лабораторії, тому що робочі діапазони концентрацій у різних наборів неоднорідні. Наступним етапом діагностики є генотипування вірусу. Слід зазначити, що у невеликої кількості хворих (менше 3 %) не вдається визначити генотип вірусу, приблизно в 1—4 % випадків захворювання виявляють одразу два генотипи. Методи кількісного визначення вірусного навантаження і ге н о т и п у в а н н я є найбільш високовартісними, тому їх застосування потрібне лише в разі проведення специфічної терапії. 3. Пункційна біопсія печінки необхідна дтя отримання даних про ступінь фіброзу печінки. Натепер для визначення ступеня гістологічних змін у печінці це єдиний метод вірогідної діагностики. Розроблені біохімічні методи виявляють лише термінальні стадії фіброзу і не дають змоги оцінювати проміжні сталії. У СІНА і країнах Західної Європи д ія оцінювання ступеня фіброзу широко застосовують системи ISHAK і METAVIR. В Україні використовують систему визначення гістологічної активності, запропоновану Р. Кноделем у 1981 р. Згідно з даними цих систем, лікування безумовно показане на стадії моего подібного фіброзу. За відсутності фіброзу і в разі незначного фіброзу, коли лікування ще не показане, особливо у хворих, що мають нормальні показники активності амінотрансфераз, біопсію використовують для спостерігання за динамікою змін у печінні. З цією метою її проводять кожні 4—5 років. Особливості діагностики гострого ВГС. Виявлення РНК HCV на тлі антиHCV не дає змоги відрізнити гострий ВГС від загострення ХВГС. У гостру фазу еероконверсія (тобто поява антитіл до HCV) може виникати через 1—2 міс. після цитолізу гепатоцитів, який проявляється підвищенням рівня АлАТ. Лише через 2 — 10 тиж. від початку захворювання у крові можна визначити антитіла до ядерного (core) антигену класу IgM, потім IgG. Антитіла до неструктурных білків у гостру фазу хвороби частіше не виявляють. Таким чином, за відсутності специфічних тестів на гострий ВГС точність його діагностики невелика. Найбільш вірогідним діагноз гострого ВГС є за наявності РНК вірусу в крові й відсутності антитіл до соге-антигену; також потрібно враховувати дані епідеміологічного анамнезу. ЛІКУВАННЯ. Метою противірусного лікування гострого та хронічного пронесу є стійке зникнення вірусу із крові (відсутність РНК вірусу), яке не виявляється методами діагностики, та нормалізація активності амінотрансфераз. Призначають комбінації препаратів інтерферону і рибавірину. Головним предиктором ефективної терапії є генотип вірусу. З метою підвищити ефективність лікування хворих, уражених генотипом І, на сьогодні розроблено нові препарати — інгібітори вірусної протеази. У процесі лікування проводять моніторинг безпеки й ефективності терапії. Тривалість гострого ВГС 24—72 тиж. Загальні принципи лікування такі само, як при інших вірусних гепатитах. 403 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ ПРОФІЛАКТИКА. Специфічної профілактики (вакцинації) ВГС натепер не існує. Хворим на ХВГС рекомендують вакцинацію проти ВГА і ВГВ для запобігання тяжкому перебігу' цих захворювань у разі інфікування. Неспецифічна профілактика складається із дотримання гігієнічних заходів (індивідуальні зубні щітки, приладдя для гоління тощо). Потрібно відмовитися від внутрішньовенного введення наркотичних речовин. Якшо це неможливо, слід виключити багаторазове чи спільне використання шприців, ватних тампонів та ін. Оскільки ризик передачі ВГС статевим шляхом дуже малий, нема потреби користуватися презервативами тим, хто впродовж тривалого часу має одного партнера. В іншому разі треба обов’язково користуватися презервативами. Особи, інфіковані RFC, повинні відмовитися від донорства (крові, органів, тканей і сперми). У разі поранення медичного персоналу порожнистими голками під час проведення маніпуляцій особі з явним ВГС необхідно максимально випустити кров шляхом натискування на ділянку' поранення й обробити її 70 % розчином етилового спирту. Такі працівники повинні проводити біохімічні дослідження крові і крові на наявність антитіл до HCV протягом щонайменше 6— 12 міс. після інциденту. Офіційних рекомендацій щодо призначення їм превентивного лікування не існує. При помилковому переливанні інфікованої крові та її препаратів також не показане превентивне лікування. Основні положення • ВГС — антрононозне захворювання, що у більшості випадків має первинно-хронічний перебіг і тяжкі наслідки. • Збудником захворювання є вірус, що містить РНК, має 1 і відомих на сьогодні генотипів і близько 100 еубтипів. • Найбільшу небезпеку в поширенні ВГС становить внутрішньовенне введення наркотичних речовин. • Основними наслідками захворювання є розвиток хронічного гепатиту, цирозу печінки і ГЦК. • Особливостями ХВГС с латентний або малосямптомний перебіг захворювання протягом багатьох років (''ласкавий убивпя”). • Перебіг захворювання може супроводжуватися великою кількістю позапечінкових проявів (30—75 % хворих), які в деяких випадках домінують над ураженням печінки, маскують клінічну картину й ускладнюють проведення специфічної терапії. • Основним методом діагностики ХВГС є виявлення РНК вірусу в крові. • Стандартом противірусної терапії є застосування інтерферонів і рибавірину, ви вдасться ефективність призначення інгібіторів вірусної протеази хворим, ураженим генотипом І. • Специфічної профілактики (вакцинації) ВГС натепер не існує. • Хворим на ХВГС рекомендують вакцинацію проти ВГА і ВГВ для запобігання тяжкому перебігу них захворювань у разі інфікування Питання для самоконтролю 1. Дайте визначення захворювання. 2. Назвіть основні власт ивості HCV. 3. Укажіть сучасні дані про поширеність вірусу в світі й Україні. 4. Хто є джерелом інфекції при ВГС? 404 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ 5. Які генотипи вірусу реєструють н Україні? 6. Які наслідки ВГС є найиебезпечнішими? 7. Перерахуйте провідні позапечінкові симптоми захворювання. 8. Укажіть особливості перебігу ХВГС. 9. Назвіть основні методи підтвердження діагнозу. 10. Які противірусні препарати застосовують для лікування ХВГС? 11. Назвіть методи профілактики захворювання. 12. Вакцинація проти яких ВГ показана хворим на ВГС? Тести для самоконтролю 1. Збудником ВГС є: A. Гепаднавірус B. Арбовірус C. Флавівірус D. Ептеровірус E. Респіраторно-синнитіальний вірус 2. Який механізм передачі збудника? A. А лім ен тарн и й B. А ерозольний C. Парентеральний D. Трансмісивний E. Ф екально-орю ш ш й 3. Джерелом інфекції слугують: A. Гризуни B. Макаки C. Людини і тварини D. Людина E. Птахи 4. Наинебезпечнішим шляхом передачі вірусу є: A. Внутрішньовенне застосування наркотичних речовин B. Вертикальний шлях передачі C. Стоматологічні маніпуляції D. Контакт із тваринами E. Водний шлях передачі 5. Які генотипи вірусу найчастіше виявляють в Україні? A. 1 і 4 B. І і З C. 5 і 6 D. 4 і 6 E. 1 і 6 6. До особливостей перебігу ХВГС належить: A. Жовтяниця B. Безсимптомний перебіг C. Ураження ЦНС D. Розвиток ГНН E. Розвиток поліневриту' 7. Який основний метод підтвердження діагнозу ХВГС? A. Загальний аналіз крові B. Визначення РТІК вірусу C. Біохімічний аналіз крові D. Серологічні реакції E. Вірусологічний метод 8. До основних методів лікування ХВГС належить: A. Патогенетичне лікування B. Симптоматичне лікування C. Противірусна терапія D. Застосування вакцин E. Дезінтоксикаційна терапія 9. Основним противірусним препаратом д ія лікування ХВ ГС є: A. «-інтерферони B. Азидотимідин C. Ацикловір D. Ламівудин E. Ремантадин 10.3 метою профілактики захворю вання: A. Проводять вакцинацію B. Застосовують анатоксин C. Застосовують імуноглобулін D. Уводять антитоксичну сироватку E. Рекомендують неспецифічні методи профілактики Еталони відповідей 1 - С: 2 - С: 3 — D; 4 — А; 5 — В: 6— В: 7 — В; 8 — С; 9 — А; 10 — Е. 405 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ Вірусний гепатит D BI D (син.: дельта-гепатит, ВГВ із дельта-агентом) — вірусний гепатит із гемоконтактним механізмом передачі збудника, спричинюваний дефектним вірусом, реплікація якого можлива лише за наявності в організмі поверхневого антигену HBV — HBsAg. У цілому характеризується тяжчими перебігом і наслідками, ніж ВГВ. ВСТУП. У 1977 р. група італійських учених на чолі з М. Різетто у гепатоцитах хворих на ВГВ виявили невідомий антиген. Спочатку його розцінили як ще один (4-й) антиген ВГВ серед відомих на той час антигенів, у зв’язку з чим він і отримав свою назву (дельта — четверта буква грецького алфавіту). Згодом експериментальне зараження шимпанзе сироватками крові, які містять дельта-антиген, довело, що йдеться про новий вірус — HDV. У 1986 р. американські дослідники на чолі з К.-Ш . Боні уперше повністю описали структуру і послідовність усіх складових геному HDV. ЕТІОЛОГІЯ. Особливості HDV пов’язані з тим, що в його геномі відсутні ділянки, які кодують білки оболонки вірусу. На початку вивчення вірусу саме цей факт спонукав дослідників віднести його до віроїдів. Але, на відміну' від останніх, у нього окрім нуклеїнової кислоти є власний антиген. Тому за сучасною класифікацією вірусів HDV не належить до жодної родини, його вважають єдиним представником нового роду Deltavirus. Це найменший з усіх вірусів людини. Він складається з нуклеокапсиду, що має дельта-антиген (JHDAg) та одноланцюгову РНК негативної полярності. Зовнішня оболонка представлена HBsAg. Існує два різновиди HDAg: з молекулярною масою 24 кДа (HDAg-S) і 27 кДа (HDAg-L) із вираженими відмінностями у життєдіяльності вірусу. Вважають, що форма HDAg-S посилює реплікацію його РНК, а форма HDAg-L бере участь у збиранні вірусних часточок і зменшує швидкість реплікації РНК. Однією із найважливіших властивостей H DV є його здатність пригнічувати реплікацію HBV. Натепер відомо принаймні три генотипи і декілька еубтипів вірусу. Генотип І поширений переважно в Європі, Росії, Північній Америці, Південно-Тихоокеанському регіоні й на Близькому Сході. Генотип І! реєструється на о. Тайвань і Японських островах. Генотип 111 поширений у Південній Америці й Центральній Африці. Усі генотипи HDV належать до одного серотипу. HDV стійкий в навколишньому середовищі, на нього не діють кислоти та УФО. Вірус можна інактивувати протеазами і лугами. Багатократне заморожування й відпаювання не впливають на його активність. ЕПІДЕМ ІОЛОГІЯ. Основним джерелом інфекції є особи із ХВГВ, інфіковані HDV. Механізм передачі інфекції — гемоконтактний, основний шлях передачі — парентеральний, переважно через кров. Ризик зараження особливо високий у постійних реципієнтів донорської крові та її препаратів (хворі на гемофілію), в осіб, що часто хворіють й отримують парентеральне лікування, споживачів ін’єкційних наркотиків та ін. Можлива транеплапентарна передача збудника, особливо у Н Be-позитивних матерів, інфікованих HDV. Перинатальний шлях передачі трапляється нечасто, але розвиток коінфекції HBV і HDV у новонароджених можливий. Можливий і статевий шлях інфікування. Поширеність ВГО в дітей у слаборозвинутих країнах, ендемічних щодо цього захворювання, за відсутності парентеральних втручань, не виключає передачу інфекції через ушкоджену шкіру (інокуляшйний шлях). 406 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ До ВГЕ) сприйнятливі хізорі на гострий і ХВГВ, особливо носії HBsAg. У світі близько 5 % носіїв HBsAg (18 млн людей) інфіковані HDV. У перехворілих формується стійкий імунітет. ПАТОГЕНЕЗ. Після потрапляння в організм людини HDV одразу оточує себе HBsAg, далі проникає в гепатоцити, оскільки вони мають на поверхні полімеризований альбумін, споріднений із HBsAg. На відміну від HBV і HCV позапечінкова реплікація збудника B rD не виявлена. У механізмі розвитку' ураження печінки провідну роль відіграє пряма цитопатогенна дія HDV на паренхіму, про що свідчить значне переважання некротичних змін над запальними. Проте у деяких хворих із вираженими порушеннями імунітету за відсутності цитопатогенної дії також виявлено ураження гепатоцитів, що не виключає ролі імунного механізму ушкодження печінки. Можливі два варіанти зараження: коінфекиія (у разі одночасного потрапляння HBV і HDV в організм людини) і суперінфекція (у разі зараження HDV осіб, раніше інфікованих HBV. Коінфекцію прийнято називати гострим гепатитом змішаної етіології (HBV/ HDV), або ВГВ з дельта-агентом. У цьому' вилазку активна реплікація HDV відбувається лише після утворення достатньої кількості структурних компонентів HBV, насамперед HBsAg, без якою він не може реіьтікуватися. При цьому тривалість реплікації HDV лімітується тривалістю HBs-антигенемії та завершується в разі елімінації HBsAg. Таким чином, коінфекція зазвичай має самолімітуючий характер. Суперінфекція супроводжується розвитком гострого В I D. У цьому випадку участь HBV у патогенезі захворювання мінімальна, а всі патологічні зміни в печінці зумовлені саме HDV. Суперінфекція супроводжується тяжким перебігом аж до розвитку фульмінантної форми з вираженим гепатонекрозом або швидко прогресуючого цирозу печінки. Це пов’язано з тим, що у хворих на ХВГВ або носіїв HBsAg постійно відбувається відновлення останнього, тому HDV знаходить дуже сприятливі умови для швидкої реплікації. КЛІН ІЧН І П РО Я В И . Згідно з МКХ-10 у розділі І “Деякі інфекційні та паразитарні хвороби”, блоці “Вірусний гепатит” виділяють: В 16.0 Гост рий ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) і печінковою комою В16.1 Гострий ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми В 17.0 Гостра дельта-суперінфекція у вірусоносія ВГВ В 18.0 ХВГВ з дельта-агентом Клінічні прояви коінфекції дуже схожі з ВГВ, мають такт ж циклічність, ускладнення і наслідки. Інкубаційний період триває 6— 10 тиж. При гострому ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми дожовтяничний період починається з розвитку астенічних і диспепсичних проявів: слабість, підвищена втомлюваність, зниження апетиту аж до анорексії. Частіше, ніж при ВГВ, виникає біль у суглобах, особливо великих, а також у правому підребер’ї. Друга відмінність від “чистого” ВГВ — підвищення температури тіла до 38 °С і вище у дожовтяничний період, а також тривалість гарячки — до 5 днів. Жовтяничний період характеризується наростанням клінічної симптоматики, збереженням болю в суглобах; можливі субфебрилітет, уртикарний висип на шкірі. Останні два симптоми прогностично несприятливі, указують на подальший тяжкий перебіг гепатиту. Збільшуються печінка і селезінка. Активність амінотрансфераз зазвичай вища, ніж при мопоінфекції BI B; також значно підвипіуються показники тимо407 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ лової проби, що не є характерним для гострого ВГВ. Гіпербілірубінемія триває до 1,5 міс., гіперферментемія — до 2—3 міс. Захворювання частіше має хвилеподібний перебіг із періодами клінічного або клінічно-лабораторного загострення. При гострому ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) і печінковою комою розвиваються симптоми, властиві фульмінатному перебігу' ВГВ. Гостра дельта-суперінфекція вірусоносія ВГВ може перебігати як у маніфестній, так і в стертій формі, але більше ніж у половині випадків усе-таки реєструється епізод жовтяшші. При ХВГВ з дельта-агентом одужання настає дуже рідко, наслідки майже завжди несприятливі: летальні випадки (при фульмінантіюму перебігу); майже у 80 % хворих розвивається хронічний гепатит із високою активністю і швидким виникненням цирозу. УСКЛАДНЕННЯ. У разі фульмінатного перебігу виникає ГПЕ, при цирозі печінки можуть бути кровотечі. Можливі ГЦК, автоімунні прояви. Летальність висока. ДІАГНОСТИКА. При неускладпеному перебігу в загальному аналізі крові спостерігається лейкопенія з лімфомоноиитозом, гіри виникненні ГПЕ: можливий розвиток помірного лейкоцитозу з нейтрофільозом. Зміни у біохімічних аналізах крові аналогічні таким при інших ВГ. Специфічна діагностика ґрунтується на виявленні маркерів активної реплікації вірусів у ПЛР: РНК HDV та ДНК HBV. З перших днів жовтяниці у сироватці крові виявляють HBsAg, анти-НВс IgM, HBeAg, HDVAg та анти-дельта IgM (основний маркер). Слід пам’ятати, що приблизно у 20 % .хворих не вдається виявити антидельта IgM, a IgG можуть з’являтися лише на 30—60-у добу захворювання. Тому без повторного визначення анти-дельта IgG захворювання діагностувати дуже складно. Л ІКУ ВА Н Н Я. Проводять так само, як при ВІ В. Усі хворі на гострий ВГВ мають бути госпіталізовані. Специфічна терапія відсутня. П РО Ф ІЛ А К ТИ К А . Вакцини проти HDV не існую, але щеплення проти HBV забезпечує захист і від дельта-інфекнії. Неспецифічна профілактика така само, як і при ВГВ. Основні положення ВГВ (дельта-гепатит, ВГВ з дельта-агентом) — вірусний гепатит із гемоконтактним механізмом передачі збудника, спричинюваний дефектним вірусом, реплікація якого можлива лише за наявності в організмі поверхневого антигену HBV — HBsAg. У цілому характеризується тяжчими перебігом і наслідками, ніж ВГВ. За сучасною класифікацією вірусів HDV не належить до жодної родини, його вважають єдиним представником нового роду Deltavirus. Це найменший з усіх вірусів людини. Він складається з нуклсокапсиду, що має дельта-антиген (HDAg) та однолани.югову РНК негативної полярності. Зовнішня оболонка представлена HBsAg. Натепер відомо три генотипи і кілька еубтипів HDV. Генотип І поширений переважно в Європі, Росії, Північній Америці, Південно-Тихоокеанському регіоні й на Близькому Сході, генотип II с на о. Тайвань і Японських островах, генотип III — у Південній Америці й Центральній Африці. Усі генотипи HDV належать до одного ееротипу. Вірус стійкій у навколишньому середовищі, на нього не діють кислоти та УФО. Багатократне заморожування й відтаювання не впливають на його активність. Основним джерелом інфекції слугують особи із ХВГВ, інфіковані HDV. Механізм передачі інфекції — гемоконтактний, основний шлях передачі — парентеральний, пере408 ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ З ГЕМОКОНТАКТНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ важно через кров. Іноді відбувається трансплацентарний механізм, пери начальний шлях трапляється нечасто. Можливий статевий шлях інфікування, не виключається передача інфекції інокуляційно. До BJTD сприйнятливі хворі на гострий ВГВ і ХВГВ. У перехворілих формується стійкий імунітет. • Після потрапляння в організм людини HDV одразу оточує себе HBsAg, далі проникає в гепатоцити. На відміну від HBV і HCV позапечіккова реплікація збудника ВГО не виявлена. У механізмі розвитку ураження печінки провідну роль відіграє пряма цитопатогенна дія HDV на паренхіму, про що свідчить значне переважання некротичних змін над запальними. Проте можливий також імунний цитоліз. • Можливі два варіанти зараження: коінфекція (у разі одночасного потрапляння HBV та HDV в організм людини) і суперінфекція (у разі зараження HDV осіб, раніше інфікованих HBV). • Виділяють гострий ВГВ з дельта-агентом (коінфекція) і печінковою комою, гострий ВІВ з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми, гостру дельта-суперінфеклію вірусоносія гепатиту В. ХВГВ з дельта-агентом. • Клінічні прояви коінфекції луже схожі з ВГВ. мають гаку ж циклічність, ускладнення і наслідки. Частіше, ніж при ВГВ, виникає біль у суглобах, особливо великих, а також у правому підребер’ї. Друга відмінність від ВГВ — підвищення температури тіла до 38 °С і вище у дожовтяничний період, а також тривалість гарячки до 5 днів. Жовтяничний період характеризується наростанням клінічної симптоматики, збереженням болю в суглобах; можливі субфебрилітет, уртикарний висип на шкірі. Активність амінотрансфераз зазвичай вища, ніж при моноінфекнії HBV; також значно підвищуються показники тимолової проби, що не є характерним дія гострого ВІ В. Захворювання частіше має хвилеподібний перебіг із періодами клінічного або клінічно-лабораторного загострення. • При ХВГВ з дельта-агентом одужання настає дуже рідко, наслідки майже завжди несприятливі: летальні випадки (при фульмінантному перебігу'); майже у 80 % хворих розвиває іься хронічний гепатит із високою активністю і швидким виникненням цирозу, ГЦК. • Специфічна діагностика грунтується на виявленні маркерів активної реплікації вірусів у ПЛР: РИК HDV і ДН К HBV. З перших днів жовтяниці у сироватці крові виявляють HBsAg, анти-HBclgM , HBeAg, HDVAg та анти-дельга IgM (основний маркер).