Эндометриоз
Автор: Farman2023 • Апрель 9, 2023 • Лекция • 4,665 Слов (19 Страниц) • 156 Просмотры
Страница 1 из 19
Эндометриоз
Эндометриоз
Дисгормональное, иммунозависимое, генетически обусловленное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани,
сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭНДОМЕТРИОЗА у женщин
o с хронической тазовой болью от 15,4% до 71,4%;
o с бесплодием ─ от 9,0% до 68,0%;
o бессимптомный эндометриоз - среди женщин, подвергшихся трубной стерилизации ─ от 3,7% до 43,3%.
Распространенность ЭНДОМЕТРИОЗА среди подростков с симптомным течением составляет от 25% до 100%,
в среднем 49% среди тех с хронической
тазовой болью и 75% среди подростков, имеющих резистентность
к терапии
Актуальность проблемы
Заболеваемость эндометриозом и аденомиозом составляет от 8 до 62% женщин и имеет тенденцию к росту, в том числе за счет распространенных (глубоких) форм с поражением брюшины и кишечника.
Многие патогенетические аспекты этого заболевания являются дискуссионными и малоизученными
Разнообразие факторов, способствующих развитию Э., объясняет её неоднородность по локализации, темпу и характеру роста, морфологическим и клиническим особенностям.
Теории патогенеза
Имплантационная теория или теория ретроградной менструации
Теория лимфогенной и гематогенной диссеминации
Теория ятрогенной диссеминации
Теория целомической метаплазии
Эмбриональная теория
Гормональная и иммунологическая концепции
Теория нарушения молекулярно-биологических процессов апоптоза, пролиферации, ангиогенеза, инвазии.
Теория «патологии стволовых клеток»
Локализации поражения
Степень распространения заболевания варьирует от единичных мелких очагов, практически не вызывающих структурных изменений органов малого таза, до эндометриоидных кист яичников больших размеров (эндометриомы) и/или выраженного фиброза и формирования спаек, вызывающих значительное нарушение анатомии тазовых органов’1
Полость малого таза:
Брюшина, яичники,
дуглассово пространство,
крестцово-маточные связки
Другие локализации:
Влагалище, толстая кишка,
мочевой пузырь, мочеточники
Редкие локализации:
Легкие, головной мозг
МКБ-10
Эндометриоз (N80):
N80.0 – Эндометриоз матки;
N80.1 – Эндометриоз яичников;
N80.2 – Эндометриоз маточных труб;
N80.3 – Эндометриоз тазовой брюшины;
N80.4 – Эндометриоз ректовагинальной перегородки и
влагалища;
N80.5 – Эндометриоз кишечника;
N80.6 – Эндометриоз кожного рубца;
N80.8 – Другой эндометриоз;
N80.9 – Эндометриоз неуточненный.
Классификации эндометриоза
по происхождению [D.Redwine, 1987]
по глубине поражения [D.Martin, 1989]
локализациям экстрагенитального эндометриоза [J. Rock и соавт. 1989]
анатомическим проявлениям [Huffman и соавт., 1951; Rivaet и соавт., 1962, Beecham и соавт, 1966; R. Kistner 1977]
по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу [rASRM,1996]
по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу [Wicks, Larsonet и соавт., 1949; Ph.Koninckx, 1994; M. Nisolle и соавт., 1997; I. Brosens и соавт., 2000];
по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, т.е. клиническая классификация эндометриоза [L.V. Adamyan и соавт., 1993; A. Acosta, 1973; Buttram и соавт., 1978].
Классификация внутреннего эндометриоза
• cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
• cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;
• cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
• cтадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным.
Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.
Классификация эндометриоидных кист яичников
cтадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно- маточного пространства без образования кистозных полостей;
• cтадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
• cтадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза.
Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
• cтадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Для эндометриоиза ретроцервикальной локализации – клиническая классификация, определяющая объем
вмешательства и тактику лечения [Адамян Л. В.,1993]:
стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.
Классификация, основанная на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах
I стадия – минимальный эндометриоз (1–5 баллов);
II стадия – легкий эндометриоз (6–15 баллов);
III стадия – умеренный эндометриоз (16–40 баллов);
IV стадия – тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).
Этиология
Имплантационная теория или теория ретроградной менструации
Теория лимфогенной и гематогенной диссеминации
Теория ятрогенной диссеминации
Теория целомической метаплазии
Эмбриональная теория
Гормональная и иммунологическая концепции
Теория нарушения молекулярно-биологических процессов апоптоза, пролиферации, ангиогенеза, инвазии.
Теория «патологии стволовых клеток»
Генетическая и эпигенетическая теория;
Ретроградная менструация
Наиболее распространенная теория патогенеза эндометриоза (Sampson, 1927) - проникновение жизнеспособных клеток эндометрия в область брюшины малого таза, через фаллопиевы трубы:
Прикрепление и инвазия клеток эндометрия (1).
Рост и развитие эндометриоидного импланта (2)
При гистологическом исследовании он содержит эпителий и строму, обнаруживаемые в нормальном эндометрии (3).
Возможные молекулярные механизмы эндометриоза
Патогенез эндометриоза
В основе патогенеза лежат:
дисгормональные эстрогензависимые и гестагензависимые нарушения
Иммунные нарушения
Воспалительная реакция
Пролиферация, неоангиогенез, синтез фактора ростов нервов
Отсутствие родов1
Раннее менархе / поздняя менопауза1
Короткий менструальный цикл1
Длительные менструации1
Аномалии развития моче-половой системы1
Высокий рост + хрупкое телосложение + низкий ИМТ2
Белая и азиатская раса3
Механизмы формирования нейропатической боли за счет инфильтративного роста ЭМ
Периневральное распространение
Пери- и интраганглиолярное распространение
Формирование «ампутационных невром»
Пери-и интраваскулярное распространение
Дисциркуляторные расстройства
Лимфостаз
Ишемическое (гипоксическое) повреждение ткани
Повреждение нервных волокон в периваскулярной зоне
Бесплодие и эндометриоз
Наиболее частая причина бесплодия
Эндометриоз как причина бесплодия регистрирован у 38% бесплодных пар
Нет корреляции между степенью распространения эндометриоза и частотой нарушения фертильности
Успех лечения не превышает 45-58%
После хирургического и гормонального лечения беременность наступает у 30-52% больных
Повторная лапароскопия в качестве метода восстановления фертильности – не эффективна
Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach
P.Vercellini, E.Somigliana, P.Vigano, A.Abbiati, G.Barbara, P.G.Crosignani
Human Reproduction, Vol.24, N2, 2009
Реальная частота наступления беременности при хирургическом лечении не превышает 25% и мало зависит от типа поражения.
Эффективность операции для перитонеального эндометриоза также невелика. Результат иссечения ректовагинальных очагов поражения сомнителен и связан с большей частотой осложнений.
Течение заболевания
Характеризуется значительным разнообразием и его сложно предсказать у каждой конкретной пациентки.
Прогрессирующее хроническое течение характеризуется усилением болевого синдрома1 .
Более молодой возраст дебюта эндометриоза служит прогностическим фактором более тяжелого течения заболевания2
Возможна спонтанная регрессия3
Формы-фазы
эндометриоидной болезни
Клинические симптомы
Типичные симптомы:
Дисменорея
Предменструальные боли
Диспареуния
Диффузная/хроническая тазовая боль
Другие симптомы:
Перименструальные симптомы
(например, связанные с кишечником или мочевым пузырем)Боли в спине
Хроническая усталость
В значительном проценте случаев симптомы отсутствуют
Только на основании симптомов диагноз установить трудно
Разнообразная клиническая картина
Симптомы сходны с другими заболеваниями – синдромом раздраженного кишечника,
воспалительные заболевания малого таза
Эндометриоз следует заподозрить при наличии следующих
симптомов, включая молодых женщин до 17 лет
Хроническая тазовая боль;
Дисменорея, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность;
Боль, появляющаяся во время и/или после полового акта – диспареуния;
Гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией – боль в кишечнике, запоры или поносы, тенезмы;
Симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией, например, боль при мочеиспускании, появление крови в моче;
Бесплодие в сочетании с 1 или более симптомами.
Можно заподозрить эндометриоз при наличии следующих факторов
Обильные менструальные кровотечения, посткоитальные кровотечения;
Дисменорея и/или диспареуния, симптомы которой не исчезают или слабо купируются при приеме КОК и НПВС;
Дисменорея и/или диспареуния, которая может явиться причиной отсутствия в школе или на работе;
Неоднократные обращения в неотложном порядке по поводу дисменореи;
Наличие эндометриоза у матери или сестры пациентки;
Субфертильность при регулярной овуляции, проходимости фаллопиевых труб и нормальной спермограмме у партнера;
Диарея, запор, тошнота, боли при дефекации, спазмы в кишечнике, вздутие живота и раннее насыщение;
Можно заподозрить эндометриоз при наличии следующих факторов
Наличие предменструальных и постменструальных скудных кровянистых выделений в виде мазни в течение ≥ 2 дней;
Наличие аллергии на цветение трав, аллергического ринита и повышенной чувствительности к пищевым продуктам - относительный риск (ОР) 4,28 (95 % ДИ: 2,93-6,27) по сравнению с женщинами без эндометриоза;
Депрессия, тревога, синдром хронической усталости - эндометриоз встречался значимо чаще (скорректированное отношение шансов 3,67; 95% ДИ, 1,53-8,84);
Наличие мигрени - частота мигрени среди больных эндометриозом в перименструальный период – 30,1- 47,2%, в то время как среди здоровых женщин – 15% (p < 0,001) [17];
Частые, императивные мочеиспускания с болью или без нее - пациентки с эндометриозом значительно чаще страдают интерстициальным циститом (ОР: 10,6; 95% ДИ: 1,9–56,5)
Клинические проявления эндометриоза
Боль
ЭНДОМЕТРИОМЫ
Бесплодие
Частота встречаемости и сочетание симптомов
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании данных жалоб и анамнеза пациенток, физикального обследования, а также данных инструментальных методов обследования (УЗИ органов малого таза, МРТ малого таза, диагностическая лапароскопия).
Физикальное обследование
Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах, бимануального влагалищного и ректовагинального исследования (всем пациенткам с подозрением на эндометриоз).
Комментарии: Гинекологическое исследование не всегда информативно.
Могут быть выявлены следующие изменения:
латеральное смещение шейки матки;
фиксированная и резко смещенная матка;
объемные образования придатков;
наличие узлов в маточно – крестцовой области, утолщение, напряжение и/или образования в крестцово-маточной связке;
укорочение и напряжение сводов влагалища;
выраженный стеноз шейки матки;
наличие мелкобугристого образования в ректовагинальной области;
болезненность и ограничение подвижности слизистой кишечника (при ректовагинальном исследовании).
Лабораторные диагностические исследования
Специфическая лабораторная диагностика эндометриоза не разработана.
Не рекомендовано исследование уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови для диагностики эндометриоза.
Комментарий: Повышенный уровень СА-125 может быть ассоциирован с эндометриозом. Однако эндометриоз может присутствовать, несмотря на нормальный уровень СА125 (менее 35 МЕ / мл)
Инструментальные диагностические исследования
Рекомендовано назначение ультразвукового исследования органов малого таза (УЗИ) ультразвуковым трансвагинальным датчиком (при наличии) у пациенток с подозрением на эндометриоз в качестве первичной инструментальной диагностики заболевания
Чувствительность трансвагинального УЗИ в диагностике эндометриоза составляет в среднем 91%; для глубоких инфильтративных форм – 79% и удовлетворяет критериям в случаях поражения крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, стенки влагалища, Дугласова
пространства и ректосигмоидного отдела кишечника.
Трансректальное УЗИ наиболее информативно для диагностики ректосигмоидного эндометриоза.
МРТ при эндометриозе
Не рекомендовано использование МРТ малого таза для рутинной диагностики эндометриоза
Комментарии: Следует рассмотреть проведение МРТ малого таза, чтобы оценить степень глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника.
Следует проводить МРТ (при возможности) при сочетанных заболеваниях – аденомиоз (узловая или кистозная форма) у пациенток репродуктивного возраста для выбора доступа и объема реконструктивно-пластической операции.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с чувствительностью
95%, удовлетворяет критериям для вагинального и
ректосигмоидного эндометриоза
Лапароскопия при эндометриозе
Рекомендовано проведение лапароскопии для расширения возможности диагностического поиска при наличии симптомов заболевании и в случаях отсутствия патологии по данным осмотра, УЗИ или МРТ.
Комментарии: Лапароскопия является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза
При лапароскопии использовать стандартизованную методику и оценку индекса фертильности эндометриоза с учетом данных анамнеза и хирургического вмешательства (Endometriosis Fertility Index - EFI)
Гистероскопия при эндометриозе
Рекомендовано проведение гистероскопии у пациенток с эндометриозом с целью исключения внутриматочной патологии при аномальных маточных кровотечениях (АМК), эндометриоз-ассоциированном бесплодии при отсутствии эффекта от проводимого лечения.
Комментарии: При бесплодии у пациенток с эндометриозом и неэффективными 2 и более попытками ЭКО в анамнезе гистероскопия является методом исключения внутриматочных синехий, эндометрита, пороков развития гениталий с одновременным удалением этих заболеваний или коррекции порока развития матки, а также оценки проходимости маточных труб.
Цели лечения эндометриоза
Лечение симптомов
Если симптомом является боль, ее следует устранить
Если симптом – бесплодие, необходимы меры, направленные на возврат фертильности
Снижение риска прогрессирования болезни
Сохранение фертильности
Предупреждение развития хронической боли
Минимизация хирургических вмешательств
Определение, кто из пациентов действительно выиграет от оперативного лечения, и определить наилучшее время для операции
Важность поддержки после проведения операции
Индивидуальный подход к лечению
Принципы лечения эндометриоза*
Удаление очага эндометриоза
Уменьшение интенсивности болей
Лечение бесплодия
Предотвращение прогрессирования
Профилактика рецидивов заболевания, что уменьшает необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин
Показания к оперативному лечению
(Алгоритмы ведения больных с эндометриозом)
1. Бесплодие:
* Эндометриоидная киста > 3см или рецидив
* Отсутствие эффекта при лечении гестагенами (диеногест 2 мг и др)/аГнРГ 6 мес после первой операции
* По УЗИ признаки эндометриоза брюшины и перитонеальных спаек
* Инфильтративная форма эндометриоза
* Узловая форма аденомиоза при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения
2. Аденомиоз и нет заинтересованности в беременности
3. Инфильтративная форма эндометриоза при наличии хронической тазовой боли
Показания к медикаментозному лечению
(Алгоритмы ведения больных с эндометриозом)
Послеоперационное назначение (противорецидивная терапия)
Подготовка к ВРТ
Аденомиоз (как при наличии репродуктивных планов, так и при отсутствии)
Эндометриоз у девочек-подростков (важно сохранить репродуктивную функцию!)
Наличие тазовой боли в сочетании с:
* кистой яичника менее 3 см
* эндометриозом брюшины
Отказ от оперативного лечения
Симптоматическое лечение
(Федеральные клинические рекомендации 2020)
Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных препаратов у пациенток с эндометриозом для купирования болевого синдрома
Комментарии: Нестероидные противовоспалительные препараты могут быть назначены кратковременно до 3 месяцев при отсутствии противопоказаний самостоятельно или в сочетании с терапией первой линии. При недостаточном уменьшении болевого синдрома должно быть назначено другое лечение.
Симптоматическое лечение
(Федеральные клинические рекомендации 2020)
Рекомендовано использование нейромодуляторов (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) – другие психостимуляторы и ноотропные препараты) у пациенток с эндометриозом при наличии нейропатической боли в качестве эмпирической медикаментозной терапии (без хирургической верификации диагноза) при отсутствии кистозных форм эндометриоза и других опухолей и опухолевидных образований гениталий.
Супрессивная гормональная терапия
при эндометриозе
Цель медикаментозного лечения эндометриоза – создание гипоэстрогенного состояния, вызывающего атрофию эктопированных эксплантов или предотвращение в них циклических изменений
Группы препаратов:
Антигонадотропины (даназол)
Агонисты гонадолиберина (ГнРГ)
Прогестины (Дюфастон, ДМПА, оргаметрил, норколут)
КОК (например, диеногест+этинилэстрадиол)
Медикаментозная терапия эндометриоза
Уровень доказательности – 1а – доказательства, основанные на мета-анализе РКИ
Лечение прогестагенами
(Федеральные клинические рекомендации 2020)
Рекомендована монотерапия прогестагенами (по АТХ - Прогестагены) у пациенток с эндометриозом в качестве терапии первой линии.
Комментарии: Возможно проведение терапии прогестагенами в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента; возможно применение прогестагенов в циклическом режиме у пациенток с эндометриозом, планирующих беременность
Дозы гестагенов для лечения эндометриоза
СПОСОБНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ПРОГЕСТАГЕНОВ К ПОДАВЛЕНИЮ ОВУЛЯЦИИ И
ТРАНСФОРМАЦИИ ЭНДОМЕТРИЯ
*Graham J., Clarke C. Physiological Action of Progesterone in Target Tissue. Endocrine J Reviews 1997: 18 (4); 502–15.
Клиническая эффективность диеногеста при эндометриозе подтверждена многочисленными исследованиями1
РКИ с подбором дозы
Двойные слепые, плацебо-контролируемые РКИ
РКИ эффективности и безопасности диеногеста при длительном применении
Сравнительное РКИ vs агонист ГнРГ
ПРОФИЛЬ ДИЕНОГЕСТА
ВЫРАЖЕННАЯ ПРОГЕСТАГЕННАЯ АКТИВНОСТЬ (1,2)
ВЫРАЖЕННАЯ АНТИГОНАДОТРОПНАЯ АКТИВНОСТЬ (1,2)
ВЫРАЖЕННЫЙ АНТИАНДРОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ (1,2,3)
ВЫРАЖЕННЫЙ АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ НА ЭНДОМЕТРИЙ - способность вызывать секреторную трансформацию эндометрия выше, чем у других прогестагенов (1,2,3,4)
БЛАГОПРИЯТНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ЦНС (1, 4)
БИОДОСТУПНОСТЬ 95 % (2)
БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ (5)
Характер кровянистых выделений на фоне приема диеногеста
Нерегулярность кровянистых выделений
Более выражена в первые 3 месяца, затем исчезает по мере продолжения приема. Выраженность межменструальных кровянистых выделений часто ассоциирована с выраженностью воспалительного процесса.
Аменорея
К 6 месяцам приема: ~ 30% аменорея.
Частота выбывания из исследований вследствие наличия кровянистых выделений менее 1%
Нет влияния на принятие пациенткой лечения.
Консультирование по ожиданиям пациенток в отношении кровянистых выделений, с разъяснением того, что проблема самостоятельно разрешится с течением времени.
КОК при эндометриозе
(Федеральные клинические рекомендации 2020)
Рекомендовано применение комбинированных оральных контрацептивов у пациенток с эндометриозом для контрацепции, в качестве эмпирической терапии, профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения.
КОК - симптоматической терапии эндометриоза
Эстрогенный компонент КОК может стимулировать прогрессирование эндометриоза
КОК не оказывают противовоспалительного эффекта (не влияют на циклооксигеназу-2, простагландины и ароматазу).
КОК не оказывают антиангиогенного эффекта.
КОК оказывают только симптоматический эффект при некоторых видах тазовой боли (дисменорея), действуя в основном за счет гестагенного компонента.
КОК не имеют зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза, хотя и входят в терапию 1 линии эндометриоза.
Пациентка с жалобами на тазовую боль
при эндометриозе
Инструкция препарата Зафрилла и Силует
HARADA T, MOMOEDA M, TAKETANI Y, HOSHIAI H, TERAKAWA N. Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis:
a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil Steril 2008; 90: 1583-1588.
аГн-РГ при эндометриозе
(Федеральные клинические рекомендации 2020)
Рекомендовано назначение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ – по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) пациентам с распространенными и инфильтративными формами эндометриоза при установленном диагнозе или после хирургического лечения .
Комментарии: Применение аГн-РГ более 6 месяцев требует назначения «add-back» терапии (возвратной терапии).
ВМС-ЛНГ при эндометриозе
(Федеральные клинические рекомендации 2020)
Рекомендовано использовать левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы ((ВМС-ЛНГ) – по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами) у пациенток, не планирующих беременность, с эндометриозом и аномальными маточными кровотечениями
Комментарии: Длительность использования ВМС-ЛНГ (по АТХ – Пластиковые спирали с гестагенами) составляет 5 лет, после чего можно продолжить лечение, введя новую систему.
Побочные эффекты схожи с таковыми при непрерывном режиме использования других прогестагенов.
Даназол при эндометриозе
(Федеральные клинические рекомендации 2020)
Рекомендовано ограниченное назначение даназола у пациенток с эндометриозом в связи с высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксический, андрогенный, анаболический, гипоэстрогенный эффект).
Комментарии: Применяется крайне редко в связи с выраженными побочными эффектами. Курс лечения даназолом обычно составляет 6 месяцев, после первых 2 месяцев, как правило, развивается аменорея. Менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 недели после прекращения лечения.
Клиническая эффективность даназола зависит от дозы препарата: при I–II стадии заболевании достаточна доза 400 мг/сут,
при III—IV стадии возможно повышение дозы до 600—800 мг/сут.
Иное лечение
Не рекомендованы специальная диетотерапия, прием пищевых добавок, витаминов и минеральных добавок в качестве метода лечения заболевания пациенткам с эндометриозом.
Рекомендованы занятия йогой для уменьшения хронической тазовой боли и улучшения качества жизни у женщин с эндометриозом.
Рекомендована акупунктура у пациенток с эндометриозом при болях .
Применение оральных прогестаген содержащих препаратов в лечении больных эндометриозом
...
Доступно только на Essays.club