Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский Университет Дружбы Народов"

Кафедра внутренних болезней, с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени академика В.С. Моисеева.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила:

Студентка 4 курса Медицинского

института РУДН, группа МЛ-410

Эрнис кызы Касиет

Преподаватель:

Тина Викторовна  

Оценка:  

Москва, 2023

1. Паспортная часть

Ф.И.О: Глазков Н. В.

Возраст: 73 года

Профессия: пенсионер, в прошлом строитель (реставратор)

Дата поступления: 1.09.2023 г.

1. Жалобы при поступлении:

Одышка, дискомфорт в грудной клетке, слабость, периодический кашель с трудноотделяемой мокротой светло-желтого цвета.

1. История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi)

Доставлен в стационар по экстренным показаниям. Со слов вышеуказанные жалобы беспокоят в течение длительного времени, ухудшение в течение 3-4 дней, в связи с чем вызвана бригада БСМП.

Из анамнеза по данным выписки от апреля 2023г. из ГКБ им. Д. Д. Плетнева – Основной диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная. ХОБЛ, тяжелой степени, смешанный тип (эмфизематозный, бронхитический), тяжелое обострение. Дыхательная недостаточность 1 ст. Легочная гипертензия (СДЛА 50-55 мм рт. ст.)

Ⅳ. История жизни (Anamnesis vitae):

Трудовая жизнь: работал строителем (реставратор); в настоящее время не работает, пенсионер.

Профессиональные вредности: производственная пыль (строитель).

Социальный анамнез: бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.

Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадия, высокий риск ССО 4

Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Мочекаменная болезнь. Псориаз. Варикозная болезнь нижних конечностей.

Перенесенные заболевания: ОИМ, ОНМК, СД, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает

Перенесенные травмы: отрицает

Перенесенные операции: Стентирование мочеточника от 2022г.; Трансуретральная резекция предстательной железы от 2022г.; Удаление образования левого яичка; Удаление желчного пузыря.

Аллергологический анамнез: аллерген – отрицает; реакция – нет.

Прием медикаментов – постоянно принимает:

• бероуал
• ультибро
• валсартан
• амлодипин
• моксинидин

Лекарственная непереносимость – отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Проживание в эпидемически опасной местности - нет. Выезд за границу в течение ближайших 3-х месяцев - нет. Контакт с инфекционными больными или носителями - нет. Употребление сырой воды, подозрительных продуктов - нет. Контакты с животными (дикими или домашними), сырьем животного происхождения - нет. Наличие травм, ожогов, ран, инъекций и иных манипуляций - нет.

Вредные привычки: Алкоголь – отрицает. Употребление наркотиков - отрицает. Курильщик (ИПЛ= 110 п/л)

Образ жизни: умеренно подвижный.

Ⅴ. Физическое обследование:

Общий осмотр:

• Общее состояние: средней тяжести
• Сознание: ясное. ШКГ: 15
• Положение больного: активное
• Поведение: больной контактный, адекватный
• Телосложение: нормостенический тип. Форма грудной клетки: эмфизематозная.
• Рост: 173 см
• Вес: 65 кг.   ИМТ=21,7 кг/м²   ОТ= 80 см
• Температура тела 36,6 °С

Исследование кожи и слизистых оболочек: Цвет кожных покровов: обычной окраски. Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен. Цианоз: отсутствует. Пастозность: отсутствует. Периферические отеки: отсутствуют.

Исследование подкожно-жировой клетчатки: ПЖК развита слабо, распределение ПЖК – равномерное. 

Исследование лимфатической системы: Затылочные, подчелюстные, надключичные и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые узлы не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с тканями и между собой. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.