Схема історії хвороби

СХЕМА ІСТОРІЇ   ХВОРОБИ

Дана схема являє собою зразок обстеження неврологічного хворого і оформлення історії хвороби. Основну частину запропонованої схеми історії хвороби становить опис неврологічного статусу, з дидактичних міркувань наданого в описувальній формі.

1.    ПАСПОРТНІ ВІДОМОСТІ.

Прізвище, ім'я, по-батькові        

Вік        Стать        Національність        Родинний стан        

Місце проживання        

Місце роботи батьків        Професія        

 Навчальний заклад навчання дитини…….        

Дата і час

госпіталізації        

Заключний діагноз: а) основний        

б) ускладнення та супутні захворювання        

2.        СКАРГИ.

Скарги, що іх пред'являє дитина або його родичі. Характер розладів, іх локалізація, інтенсивність і тривалість; залежність від факторів навколишнього середовища та інших факторів. Як відбивається захворювання на практичних здібностях хворого (навчання, самообслуговування, пересування тощо). Чим докладніше з'ясовані скарги, тим ясніше, в якому напрямку необхідно обстежити хворого. В перші місяці життя дитини матері потрібно звертати увагу насамперед на порушення життєвого ритму дитини: вона абопостійно, годинами кричить (при цьому чи не знаходять причини цього крику в соматичному стані  або , навпаки , в'яла ,спить цілими днями. Апетит ії частіше знижений, в багатьох випадках діти не набирають потрібної ваги . Ретроспективно матері зазначають , що діти в перші 3 місяці були малорухомі, у них відмічалась обмежена або асиметрична рухова активність. Зазвичай першим тривожним симптомом, на який звертає увагу мати, є нетримання голови в 2-3 місячному віці, а в подальшому затримка фізичного розвитку: нездатність вчасно самостійно сидіти, стояти, починати ходити. В відношенні психічного і мовного розвитку мати турбує несвоєчасність фіксування погляду, слідкування запредметами, що дитина не тягнеться до іграшок і не цікавиться ними; не вимовляє ані окремих звуків, ані слів і т.ін. У дітей з церебральною патологією вже з перших диів після народження можуть виникнути судоми.В старшому віці скарги дітей з захворюваннями нервової системи більш різноманітні: головний біль, паморочення, порушення сну, розлади мови, загальна слабість або слабість окремих кінцівок, судоми, гіперкінези. Тому не слід обмежуватися лише тим, що зі своєї ініціативи повідомляє хворий, а необхідно з'ясувати чи немає в нього скарг стосовно інших органів та систем. Кожну скаргу бажано уточнювати, даючи їй розгорнуту характеристику. У разі, якщо хворий на момент курацїї знаходиться в клініці, доречно вказати динаміку скарг

3.        АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.

Обставини, що передували або супроводжували початок захворювання (інфекція, інтоксикація, травми, застуда, фізична та розумова перевтома, хвилювання, неприємності та ін.) Початок захворювання: інсультоподібний, гострий, підгострий, поступовий. Давність захворювання. Поява і послідовність розвитку окремих симптомів та умови, що впливали на них. Характер симптомів, їх поширеність, інтенсивність, особливості (біль, анестезії, парестезії тощо). Перебіг захворювання: гострий, підгострий, прогресуючий, ремітуючий (тимчасове зменшення чи відсутність симптомів з подальшим іх посиленням або виникнення нових проявів хвороби); приступоподібний (епізодичне гостре виникнення тих або інших розладів); рецидивний (повторні загострення того ж самого захворювання); регресуючий. Суттєвий момент - з'ясування наявності нервових потрясінь, що можуть стати причиною різноманітних невротичних і нервовопсихічних порушень. Має також значення встановлення травмуючих дитину ситуацій (конфлікти в родині , грубе відношення , побиття тощо) . Для з'ясування спадкової природи захворювання дуже важливий сімейний анамнез , дані про родичів дитини. Проведене лікування та його наслідки. Лабораторні та інші дослідження, що проведені до прибуття в клініку. Дата і безпосередня причина теперішньої госпіталізації.