Спаечная болезнь брюшины

Преподаватель:

К.м.н

История болезни

Ф.И О больного: А. Р.Х.

Диагноз: Спаечная болезнь брюшины

Осложнений: острая тонкокишечная непроходимость

Сопутствующих заболеваний: Острый панкреатит. Послеоперационная вентральная грыжа. Гипертоническая болезнь 2 ст. 1ст. риск 3.

  Куратор, обучающийся:

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть больного)

Ф.И.О.

Возраст: 56

Пол: мужской

Национальность: татарин

Место жительства:

(домашний адрес)

Семейное положение: женат

Социальное положение: работающий

Профессия и специальность: энергетик  

Место работы: ООО Агрофирма Николаевская

Занимаемая должность: главный энергетик

Дата и час поступления в клинику: 09.01.2019

Дата выписки: 19.01.2019

Количество койко-дней: 11

Диагноз:

а) направившего лечебного учреждения: спаечная кишечная непроходимость

б) при поступлении: острый панкреатит

в) окончательный: спаечная болезнь брюшины  

Основного заболеваний: спаечная болезнь брюшины

Осложнений: острая тонкокишечная непроходимость

          Сопутствующих заболеваний: Острый панкреатит. Послеоперационная вентральная грыжа. Гипертоническая болезнь 2 ст 1ст риск 3.

Операции Лапаротомия, рассечение спаек. Новокоиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки, санация, дренирование брюшной полости.

Группа крови по Янковскому, резус-принадлежность: A (II) +

Исход болезни: выздоровление

Трудоспособность: временна утрачена

Фамилия куратора:  Галлямова Г.Р.

ЖАЛОБЫ (status praesens subjectivus).

Жалобы на боли в эпигастрии, правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Больным считает себя с 06.01.2019г, когда появились вышеперечисленные жалобы. К врачу не обращался, дома самостоятельно принимал: омез, креон без эффекта. В связи с ухудшением состояния по линии СМП обратился в ПДО ГБУЗ РБ ГКБ № 21. Госпитализация в 1 х\о.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae).

Краткие биографические данные:

Родился в 1962 году в благополучной семье 5 ребенком по счету. Рост и развитие нормальное.

Образование: высшее профессиональное.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в пределах нормы.

Количество проживающих на данной жилплощади лиц: 2

Климатические условия в пределах нормы.

Питание:

Режим и регулярность питания не нарушен, пища доброкачественна, разнообразна, средней калорийности.

Вредные привычки:

Не курит. Не пьет. Употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания:

Из перенесенных заболеваний отмечается ОРВИ, детские инфекции.

Сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ, гепатит, отрицает.

Сифилис, ВИЧ, туберкулез, гепатит отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев: отрицает.

Операции ранее – 2018 – диагностическая лапароскопия, срединная лапаротомия по поводу осложненного аппендицита, иссечение лигатурного свища 2018г.

Аллергологический анамнез: лекарственная аллергия отрицает.
Наследственность:

У родителей, братьев, сестер, детей состояние здоровья в норме, заболеваний, смертей нет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа не увеличена Кожные покровы и видимые слизистые, обычной окраски. Видимых отеков нет. Костная система без патологических изменений. ЧД 23 в минуту, одышка при ходьбе. Перкуторно звук ясный. Аускультация дыхания везикулярное, хорошего наполнения, ритмичный, удовлетворительный. АД 140/90 мм рт ст. Вены без изменений. Границы сердца: левая – по левой СКЛ, верхняя III межреберье, правая-правый край грудины. Верхушечный толчок нормальный. I тон приглушен, II тон усилен на аорте. Зубы санированы.