Рассеянный склероз

[pic 1]

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия, имя, отчество: Д.М.А

Возраст: 17 лет__Пол __ж__

Семейное положение __________________________________________

Профессия: студентка

Место работы

Домашний адрес: г.Пенза

Дата поступления: 21.10.1

Дата выписки или смерти

Диагноз при поступлении: Рассеянный склероз

Клинический диагноз (основной) Рассеянный склероз

Сопутствующие заболевания

Жалобы больного при поступлении и в момент осмотра:

Слабость в правой руке, нарушение координации, простреливание при наклоне головы в правую руку.

Анамнез настоящего заболевания

Больной считает себя с марта 2019 года, когда появилось помутнение поля зрения в правом глазном яблоке. Консультирована в клинике глазных болезней, где было рекомендовано выполнить МРТ головного мозга.

В клинической больнице им. Миротворцева было проведено МРТ исследование, где были обнаружены множественные очаги демиелинизации в веществе головного мозга. На основании этого исследования был поставлен диагноз рассеянный склероз. Проводилась гормональная терапия. На фоне терапии произошел регресс симптомов.

Через месяц появилось помутнение поля зрения в левом глазном яблоке, головокружение, пошатывание, неловкость в конечностях Проведена гормональная терапия, в результате этого состояние улучшилось.

 В сентябре появилась слабость правой руки до степени пареза, ухудшился почерк, стала ронять предметы, усилилось нарушение координации, простреливание при наклоне головы в верхние конечности. 17.10.19. года разлила чашку с кофе, в результате чего получила ожог 1 степен. Настоящая госпитализация в клиническую больницу была проведена вследствие ухудшения состояния больной для проведения курса лечения.

Общий анамнез

Особенности развития больного, перенесенные травмы и заболевания. Условия труда и быта. Наследственность.

Росла и развивалась соответственно возрасту.

Условия быта нормальные.
Вредные привычки: нет. Алкогольные напитки не употребляет.
Режим питания 3-х разовый, регулярный, рацион разнообразный. Перенесённые заболевания: ОРВИ.

Туберкулёзом, сифилисом не болела, психические и злокачественные заболевания отрицает. Болезнь Боткина отрицает. 
Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен

Общее состояние больного

Положение и общий вид: телосложение и особенности строения; состояние кожных покровов, подкожно‐жирового слоя, слизистых оболочек.

Состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Тип телосложения: нормостенический

Положение больного: активное

Питание: регулярное

Рост: 165см.

Вес: 52кг.

Кожа, слизистые оболочки:

Кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, расчесов нет. Оволосение по женскому типу, равномерное. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет.  Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного окрашивания уздечки языка и склер нет. Подкожно-жировой слой: выражен умеренно, распределен равномерно. Признаков отеков нет.

Лимфатические узлы: при общем осмотре и пальпации увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается.

Состояние внутренних органов и систем

Сердечно-сосудистая система

Тоны сердца ясные, чистые. Акцент 1 тона на верхушке, акцент 2 тона на аорте.
Ритм правильный. Патологические шумы и ритмы отсутствуют.
АД 110 и 70 мм.рт.ст.
Пульс напряженный, удовлетворительного наполнения и формы - 7 уд/мин. (ред.)

Дыхательная система

ЧДД - 18 
Одышка отсутствует.
Перкуторный звук ясный, легочный. Разницы перкуторного звука не выявлено. Нижняя граница легких в пределах нормы.
При аускультации легочное дыхание везикулярное. Хрипы и шумы отсутствуют