G35 рассеянный склероз

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО НЕВРОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКЕ

Ф.И.О. больного: Капустин Сергей Олегович

Клинический диагноз:

Основное заболевание: G35 рассеянный склероз, вторично-прогрессирующее течение, прогрессирование

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: ЯБЖ в ремиссии

2021 г.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Капустин Сергей Олегович

2. Возраст: 35 лет

3. Пол: мужской

4. Образование: среднее профессиональное

5. Профессия: водитель

6.Семейное положение: не женат, детей нет

7.Время поступления в клинику: 8:35, 24.09.2021г

8.Канал госпитализации: поликлиника № направления 6248/175 от 17.09.2021г

ДИАГНОЗ, УСТАНОВЛЕННЫЙ КУРАТОРОМ: G35 рассеянный склероз, вторично-прогрессирующее течение, прогрессирование

1. ЖАЛОБЫ

На слабость в ногах, трудности при ходьбе, шаткость, головокружение, ощущение скованности в правой руке и ноге, быструю утомляемость, нарушение речи, снижение зрения, ощущение «пелены перед глазами», нарушение мочеиспускания, нарушение сна.

1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 (Anamnesis morbi)

Со слов пациента: считает себя больным с лета 2010 года, когда впервые отметил нарастающую слабость в ногах, которая мешала при работе. Тогда же обратился в поликлинику по месту жительства, получал терапию мексидолом, которая не принесла заметного улучшения. В июне 2012 года находился на стационарном лечении в клинике нервных болезней им.А.Я Кожевникова в связи с нарастающей слабостью в ногах, задержками при мочеиспускании. Было проведено МРТ головного мозга и выявлены очаговые изменения. Получал гормональную пульс-терапию метилпреднизолоном с положительным эффектом. В июле 2012 г. консультирован в МГЦРС, где был выставлен диагноз: рассеянный склероз. С сентября 2012 г. начал получать терапию препаратом бета-интерферон 1а 44 мкг п/к 3 раза в неделю. В феврале 2013 года вновь почувствовал нарастание слабости в ногах. В связи с этим повторно проведена гормональная пульс-терапия с положительным эффектом. В октябре 2013 г. ощутил усиление нарушения ходьбы, задержек при мочеиспускании. С декабря 2013 г. препарат бета-интерферон 1а 44 мкг отменен и назначена терапия препаратом глатирамера ацетат 20 мкг п/к ежедневно. В марте 2014 года отметил появление чувства онемения в руках. В связи с новым обострением было проведено стационарное лечение в ноябре 2014 года. В апреле 2015 года повторное стационарное лечение в связи с нарастанием слабости в ногах. 12.11.2015 было проведено МРТ головного мозга-выявлены очаги, накапливающие контраст. 15.02.2016 г. была проведена первая инфузия препарата натализумаб, без осложнений. В связи с нарастанием титра JCV от 02.2016-положит (2,84) натализумаб был отменен. В марте 2016 года проведено стационарное лечение в связи с новым обострением. По данным МРТ головного мозга от 02.08.2016: новых очагов выявлено не было, активности нет. С 15.11.2016 г. отмечает нарастание слабости в конечностях, ухудшение зрения. В связи с этим проведено стационарное лечение, получал гормональную пульс-терапию, терапию натализумабом(Тизабри) с временным улучшением состояния. С апреля 2018 г по сентябрь 2018 г проводилось лечение финголимодом, препарат был временно отменен в связи с повышением уровня печеночных ферментов. С начала октября 2018 года отметил ухудшение походки, нарастание слабости и скованности в руках и ногах, задержек при мочеиспускании. В январе 2019 года, по решению консилиума, был проведен курс терапии митоксантроном 10 мг с положительным эффектом в виде улучшения ходьбы и уменьшения скованности в конечностях. В апреле и июне 2019 года были проведены повторные курсы терапии митоксантроном 10 мг. По данным МРТ головного мозга от 14.06.2019-отрицательной динамики не выявлено. В октябре 2019 г госпитализация в ГКБ №24, где была проведена очередная (4-я) инфузия митоксантрона 10 мг. На МРТ головного мозга от 09.12.2019: выявлена отрицательная динамика в виде появления нового активного очага в левой лобной доле. С декабря 2019 г. пациент отметил ухудшение состояния в виде нарастания слабости и скованности в конечностях, нарушение координации, значительные трудности при ходьбе, стал передвигаться с помощью трости. В июне 2020 г. проведена первая инфузия препарата окрелизумаб. Вторая инфузия окрелизумаба 600 мг проведена в декабре 2020г. В апреле 2021 г. был госпитализирован в связи с ухудшением состояния, получал терапию метипреднизолоном с временным улучшением. Последняя инфузия окрелизумабом была проведена 21.06.2021г.  С июля 2021 г. отмечает прогрессирование слабости, нарушения координации, мочеиспускания, передвигается с тростью.  Госпитализирован в неврологическое отделение №2 ФЦНМ ФМБА для проведения лечения и нейрореабилитации.