Постинфарктный кардиосклероз

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

Пациент: М., возраст: 70

Клинический диагноз: Постинфарктный кардиосклероз (2020). ХСН IIA, ФК III (ФВ=35%)

Основное заболевание: Постинфарктный кардиосклероз.(2020) ФВ=35%

Осложнения: ХСН IIA, ФК III

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. 

1) М.

2) 70 лет

3) пол: мужской

5) Пенсионер

6) Житель города Уфа

7) Дата госпитализации: 04.05.2022

8) Городская клиническая больница №5 г.Уфы

2. ЖАЛОБЫ

Пациент предъявляет жалобы на быструю утомляемость, сухой кашель, на сильную одышку, тахикардию, возникающие во время незначительной физической нагрузки (при подъеме по лестнице на один этаж, при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100 м).

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Считает себя больным с января 2020 года, когда после смерти дочери (эмоционального стресса) почувствовал давящую боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо, которая не купировалась нитроглицерином. 17.01.2020 был госпитализирован с диагнозом инфаркт миокарда. После выписки ежемесячно проходил ЭКГ.

В феврале 2020 года появилась одышка при прохождении более 500 м и подъеме по лестницам выше 5 этажа.

С апреля 2022 года пациент заметил ухудшение состояния; одышка, сухой кашель, тахикардия даже при незначительной физической нагрузке (при ходьбе более 100 метров, при подъеме на 1 этаж). Это послужило причиной обратиться к терапевту по месту жительства, где больному выписали направление на госпитализацию. 4.05.2022 был госпитализирован в плановом порядке в ГКБ № 5 г.Уфы в терапевтическое отделение на обследование и стационарное лечение.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Больной М. родился 02.03.1952 в г.Уфе. Был третьим ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. В 7 лет пошел в школу. Образование среднее специальное. Служил в рядах Советской Армии.
Жилищные условия удовлетворительные: проживает в 2-х комнатной квартире.

Есть жена, трое детей, один из которых (дочь) умер в 2017 году вследствие ДТП.

Перенесенные ранее заболевания: Инфаркт миокарда. Инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, гепатиты отрицает.  Наследственность: инфаркт миокарда у матери.

Социально-трудовой анамнез:

С 17 до 28 лет работал грузчиком в магазине, затем автомехаником. Работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой.

Социальное положение: пенсионер.

Материальное положение: получает пенсию

Отношение к военной службе: служил в рядах Советской Армии

Семейно-половой анамнез: на данный момент есть жена, двое детей (третий ребенок умер в 2017 году). Вступил в брак в 25 лет.

Бытовой анамнез: жилищные условия удовлетворительные. Проживает вместе с женой в 2-х комнатной квартире.

Питание: регулярное, 3 раза в день, характер пищи разнообразный, больше предпочитает супы.

Сон: нарушен, частые пробуждение вследствие удушья.

Токсические зависимости:

Курение – некурящий.

Употребление алкоголя – с 20 лет, со слов пациента по 100 мл «по праздникам».

Перенесенные заболевания, травмы, операции: инфаркт миокарда, в 2005 г. аппендэктомия.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Аллергические заболевания в семье: у младшего сына аллергия на цветение.