Учащенное сердцебиение

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

• Фамилия, имя, отчество: С.Б.П
• Возраст (дата рождения) :47лет, 20.05.1973г
• Профессия (должность): водитель
• Домашний адрес: г. Барнаул
• Дата поступления в клинику: 01.06.20
• Дата выписки из стационара: 11.06.20
• Дата начала курации: 03.06.20
• Дата окончания курации: 10.06.20

ЖАЛОБЫ

• Основные:

- на перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха

• Дополнительные жалобы:

- на общую слабость.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Сердцебиение и «перебои» в работе сердца: приступообразные; длительностью от 1 минуты до 5 минут, возникают на работе, связывает с нервным перенапряжением, сопровождаются чувством нехватки воздуха, слабостью, облегчаются в покое.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Пациент предъявлял жалобы на эпизоды сердцебиения, которые отмечает на протяжении нескольких месяцев, но за последнее время они значительно участились. Причиной заболевания считает тяжелое нервное напряжение на работе. Лекарственные препараты не принимал.

Последнее ухудшение состояния было 01.05.2020года на работе, вызвали СМП, предъявлял  жалобы на перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха, общую слабость. При осмотре состояние средней тяжести, отмечается полная неупорядоченность пульса и сердечных сокращений, наполнение, напряжение и скорость пульса меняются от удара к удару, громкость тонов сердца непостоянна, АД 130/80, ЧСС – 100. Была сделана ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 120 в минуту, ЭОС – влево. Данных за острые очаговые изменения миокарда нет. Установлен предварительный диагноз: ИБС, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Направлен в КГБУЗ городская больница №4 в кардиологическое отделение для дальнейшего обследования.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Общебиографические сведения: г. Барнаул, местожительство не менял.

Социальный анамнез: семейная обстановка по словам пациента благоприятная, был первым по счету в семье, материально обеспечен, условия питания и проживания в норме.

Профессиональный анамнез: начало трудовой деятельности с 16 лет, профессиональные вредностей не отмечает, продолжительность работы по 12 часов, дневная,  1/1, использование выходных дней и отпусков своевременно.

Бытовой анамнез: жилищные, санитарно-гигиенические условия нормальные, проживает с женой, режим и регулярность питания соблюдает.

Страховой анамнез: частота и длительность пользования листком нетрудоспособности вспомнить не смог.

Перенесенные заболевания: хронических заболеваний нет

Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными больными и высоколихорадящими, перенесенные инфекционные заболевания не было.

Трансфузионный анамнез: переливание крови, растворов, инъекции не было.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций не отмечает.

Хронические интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет

Наследственность:Заключение: На основании анализа генеалогического древа наследственного характера заболевания у больного не выявлено

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens communis)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: пропорциональное

Конституция: нормостеническая

Походка: тяжелая

Осанка: прямая

Рост и масса тела, ИМТ. Рост 170 см, масса тела 75 кг.

     ИМТ =25,95 Избыточная масса тела.

Температура тела: нормальная.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Кожные покровы

• Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения.
• Цвет обычной окраски и влажности.
• Периферических отеков нет.
• эластичность кожи: сохранена;
• влажность кожных покровов: умеренная.
• сыпи: нет.

Ногтевая пластинка не изменена.

Подкожная клетчатка

• развитие подкожно-жирового слоя: чрезмерное, (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см).
• места наибольшего отложения жира: на животе, на руках, на бедрах.
• отеки: нет.

Лимфатические узлы  не увеличены, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и между собой.