Тонзиллофарингит

Тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин, склонное к спонтанному разрешению, но в ряде случаев осложняющееся развитием гнойных процессов в окружающих тканях, а при стрептококковой этиологии – также острой ревматической лихорадкой или гломерулонефритом.

        Острый тонзиллит рассматривается как острое инфекционное заболевание, вызываемое стрептококками или стафилококками, реже другими микроорганизмами, характеризующееся воспалительными изменениями в лимфоидной ткани глотки, чаще в нёбных миндалинах, проявляющееся болями в горле и симптомами общей интоксикации. Под термином «острый фарингит» обычно понимают острое воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки.

        Учитывая тот факт, что при остром фарингите (тонзиллите) воспаление слизистой оболочки  редко ограничивается, например, задней стенки глотки и практически всегда распространяется на нёбные дужки, поверхность нёбных миндалин, для обозначения этого состояния часто используется термин «тонзиллофарингит».

        Этиология. Острое воспаление глотки является одним из частых проявлений острой респираторной инфекции. Считается, что около 90%  (85-95%) случаев острого фарингита у взрослых и 70% у детей в возрасте 5-15 лет имеет вирусную этиологию. В целом насчитывается свыше 142 различных вирусов – возбудителей ОРВИ, в том числе аденовирусы, риновирусы, коронавирусы и некоторые другие. Бактерии вызывают 20-30% тонзиллофарингитов у детей и 5-15 % у взрослых. Наиболее частым бактериальным возбудителем острого тонзиллофарингита является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Однако в повседневной практике могут встречаться острые респираторные инфекции, в т.ч. острые тонзиллофарингиты, обусловленные вирусно-бактериальными, вирусно-микоплазменными, вирусно-вирусными ассоциациями, что с одной стороны облегчает передачу инфекции, а с другой затрудняет профилактику и эффективное лечение заболевания. Кроме того, отмечается возрастающее значение этиологической значимости при остром тонзиллофарингите β-гемолитических стрептококков не группы А, в частности стрептококков В, C, G,F, которые были выделены у 21% резистентных к лечению людей.

        Эпидемиология. Острый тонзилофарингит относится к наиболее распространённым состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых. Боль в горле является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. С БГСА связано от 5 до 15 % случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 20-30% - у детей. Микотическое поражение глотки занимает второе место в общей структуре грибковых поражений ЛОР-органов. У детей до 3-х лет чаще всего встречается ОРВИ, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в возрасте до 2 лет минимальна (3%). Наибольшая распространённость острого стрептококкового тонзиллофарингита имеет место в детском (> 3 лет) и пиком в подростковом возрасте. У людей старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии опять же становиться минимальной.

        Классификация. По локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела глотки).

        По этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный), грибковый.

        Номенклатура по МКБ-10:

        J 02.0 – острый стрептококковый фарингит;

        J 02.8 – острый фарингит, вызванный другими уточнёнными возбудителями;

        J 02.9 – острый фарингит неуточнённый;

        J 03.0 – острый стрептококковый тонзиллит;

        J 03.8 – острый тонзиллит, вызванный другими уточнёнными возбудителями;

        J 03.9 – острый тонзиллит неуточнённый;

        B 00.2 – герпетический гингивостоматит и тонзиллофарингит (вызванный вирусом простого герпеса);

        B 08.5 – энтеровирусный везикулярный фарингит, или «герпангина»;

        B 27 – при инфекционном мононуклеозе.

        Патогенез. Существенное значение в возникновении острого тонзиллофарингита играет снижение общей и местной резистентности организма, на фоне которой происходит размножение патогенов и микробная контаминация слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки. Под влиянием инфекции усиливается синтез и каскадная экспрессия провоспалительный медиаторов, в частности цитокинов, которые вызывают (усиливают) дилатацию сосудов микроциркуляторного русла, транссудацию белков плазмы, отёк, гиперсекреции желёз слизистой оболочки, снижение рН в очаге воспаления и другие изменения. Развитие «каскадных» воспалительных реакций и манифестация клинических проявлений тонзиллофарингита сопровождаются раздражением (сенситизацией) ноцицептивных нервных окончаний и возникновением одного из наиболее постоянных симптомов – боли в горле. Важную роль в активации ноцицептивных нервных волокон играют нейромодуляторы – пептид CGRP и субстанция Р, другие нейропептиды, действие которых сопровождается активированием иммунокомпетентных клеток, экспрессией медиаторов воспаления и другими патофизиологическими сдвигами, при этом происходит увеличение тепловой чувствительности, когда даже нормальная температура тела является причиной раздражения рецептора и возникновения ощущения жжения. Повышенная концентрация микрофлоры, нарушение проницаемости тканей в очаге воспаления и угнетение локальных и общих систем иммунной реактивности способствует транслокации бактерий, что является важным условием развития системных проявлений заболевания и его осложнений. В частности, БГСА-ассоциированный тонзиллит нередко осложняется постстрептококковым гломерулонефритом, ревматической лихорадкой.