Пневмосклероз

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ

Кафедра факультетской терапии и эндокринологии

Заведующий кафедрой – д.м.н., профессор

 …

Преподаватель

История болезни

ФИО А.А.А.

Возраст 51 год

Пол мужской

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Бронхиальная астма смешанной природы, средней тяжести, неконтролируемое течение, обострение.

Осложнение основного заболевания: Пневмосклероз. ДН 2.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Гиперлипидемия. ОВР. Целевое АД ⩽180/⩽100  мм рт.ст.

Сопутствующие заболевания: ДМПП

Куратор: картохина А.А. 451

Время курации: 9.04-17.04.2016

1. Паспортные данные.

Задача 14 (ИБС)

Инициалы: А.А.А.

Возраст: 51год

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: высшее

Профессия: экономист

Должность: начальник экономического отдела крупной фирмы

Дата поступления больного: 9.04.2022

Диагноз при поступлении в клинику: ОКСпST

Клинический диагноз:        

Основное заболевание: ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда (Q-позитивный) нижней (задне-диафрагмальной) стенки миокарда левого желудочка от 9.04.22.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Гиперлипидемия. ОВР. Целевое АД ⩽180/⩽100 мм рт.ст.
Сопутствующие заболевания: ДМПП
Осложнение основного заболевания: ОСН II ст. по Killip. Кардиогенный отек легких

1. Жалобы.

А. Жалобы на момент курации. Давящие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку, головная боль в затылочной и теменной областях, мелькание мушек перед глазами, нарушение сна, слабость

Б. Жалобы при поступлении в клинику. Нестерпимая боль за грудиной жгучего (сжимающего/давящего) характера, иррадиирующая в левое плечо, левую руку, нижнюю челюсть, спину, не купируемые нитроглицерином, страх смерти, сухой кашель, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, потливость.

1. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с июня 2017 года, когда впервые появились головные боли в теменной и затылочной областях, мелькание мушек перед глазами, головокружения, снижение работоспособности, усталость, нарушение сна, разбитость по утрам. При самостоятельном измерении давления впервые было зарегистрировано повышение АД до 150/90 мм рт.ст. Обращалась в поликлинику по месту жительства к терапевту, где было проведено обследование (осмотр, измерение АД, СМАД, ЭКГ, ЭХО-КГ, ОАК, б/х анализ крови). Был поставлен диагноз «Артериальная гипертония 1 ст.» и назначены следующие лекарственные препараты: аспиринкардио 75 мг 1 раз/сут, бисопролол 5мг 1 раз/сут, престариум 5мг 1 раз/сут, а также уменьшение потребления поваренной соли до 5 г/сут, отказ от курения. Назначениям следовала недобросовестно, препараты принимала нерегулярно, отмечались эпизоды повышения АД, со слов паци ёентки максимальные цифры 180/100 мм рт.ст. В январе 2020 года появились давящие боли за грудиной слабой интенсивности, иррадиировавшие в левое плечо и руку, длившиеся 2-5 мин, купировались приемом нитроглицерина, появление болей было четко связано с повышением АД или активной физической нагрузкой. В связи с появлением новых симптомов обратилась к терапевту. После проведения обследований (б/х анализ крови, липидный спектр, ЭКГ) терапевтом поставлен диагноз «ИБС. Стабильная стенокардия напряжения ФК1. Артериальная гипертензия 2 ст.» Назначены аторвастин 80мг 1 раз/сут. вечером и исключение из рациона насыщенных жиров. Через год (в начале 2021 года) появилась одышка при нагрузке (быстрой ходьбе, ходьбе более, чем на 500м, подъеме на 2 этаж), к специалисту не обращалась. Ухудшение состояние отмечает с 7 апреля 2022 года, когда давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, лопатку, руку и нижнюю челюсть стали появляться в покое и нарастали по длительности (от 10 до 20 минут), купировались нитроглицерином в аэрозоле. Регулярный прием нитроглицерина (сустак) в течение последних 2 дней в дозе 6,4мг (1 таблетка) 3 раза/день. 9.04.22 в связи с приступом нестерпимых жгучих загрудинных болей, иррадиировавших в левую руку, левую лопатку, нижнюю челюсть, который не купировался нитроглицерином в течение 25 минут, пациентка вызвала бригаду СМП. Были сделаны ЭКГ (зубец QS, элевация ST во II, III стандартных отведениях и aVF, ПБПНПГ), тропониновый тест (отрицательный). С диагнозом ОКС с подъёмом сегмента ST пациентка была доставлена в ГБУЗ «ООКБ» и госпитализирована в кардиологическое отделение.