Основные причины острого почечного повреждения

Этиология

Причины ОПП (см. Основные причины острого почечного повреждения) могут быть классифицированы как:

• Преренальные
• Почечные
• Постренальные

Преренальная (внепочечная) азотемия связана с неадекватной перфузией почек. Основными причинами являются уменьшение объема внеклеточной жидкости, сердечно-сосудистые заболевания. Преренальные патологии вызывают около 50–80% ОПП, но не обуславливают постоянного поражения почек (и следовательно являются потенциально обратимыми), если только снижение перфузии не является достаточно тяжелым для развития ишемии канальцев. Снижение перфузии нормально функционирующей почки приводит к увеличенной реабсорбции Na и воды, приводящей к олигурии с высокой осмоляльностью мочи и низкой концентрацией натрия в моче.

Ренальные причины ОПП включают врожденные заболевания или повреждения почек. Почечные причины ответственны за развитие ОПН в 10–40% случаев. В целом, самыми распространенными причинами являются длительная ишемия почек и нефротоксины (включая внутривенное использование йодированного рентгенконтрастного вещества— Контраст-индуцированная нефропатия). Заболевания могут поражать почечные клубочки, канальцы и интерстициум. Заболевания гломерулярного аппарата способствуют снижению СКФ и повышению проницаемости капилляров клубочков для белков; они могут быть воспалительной природы (гломерулонефрит) или развиваться в результате сосудистой патологии – ишемии или васкулита. На уровне канальцев также может развиваться ишемия и обструкция продуктами клеточного распада, отложениями белка или кристаллов, клеточным или интерстициальным отеком. Повреждение канальцев нарушает реабсорбцию натрия, поэтому уровень натрия в моче повышен, что помогает в диагностике. Интерстициальное воспаление (нефрит) обычно включает иммунологический и аллергический компонент. Эти механизмы повреждения канальцев являются комплексными и зависимыми друг от друга, что опровергает существовавший ранее термин «острый тубулярный некроз».

Постренальнаяl азотемия (обструктивная нефропатия— Обструктивная уропатия) развивается вследствие различных типов обструкции на уровне выделительной и собирательной частей мочевой системы и отвечает за 5–10% случаев ОПН. Обструкция также может происходить внутри канальцев, когда оседает кристаллизованный или белковый материал. Эту форму почечной недостаточности часто объединяют с постренальной недостаточностью, потому что механизмом развития является обструкция. Обструкция потока ультрафильтрата на уровне канальцев или дистальнее увеличивает давление в мочевыводящем пространстве клубочка, снижая СКФ. Обструкция также влияет на почечный кровоток, изначально увеличивая кровоток и давление в гломерулярных капиллярах за счет уменьшения сопротивления приносящих артериол. Однако в течение 3–4 ч почечный кровоток уменьшается, падает до уровня менее 50% от нормы из-за повышенного сопротивления сосудистого русла почек. Восстановление реноваскулярного сопротивления до нормального может занять до недели, после устранения 24-часовой обструкции. Для возникновения значительной азотемии обструкция на уровне мочеточника требует вовлечения обоих мочеточников, если только у пациента не единственная функционирующая почка. Обструкция шейки мочевого пузыря  – вероятно, самая частая причина внезапной, и часто тотальной задержки мочи у мужчин.

Диурез

Внепочечные причины прежде всего приводят к олигурии, не анурии. Анурия обычно развивается только при обструктивной уропатии или, реже, при двусторонней окклюзии почечной артерии, остром кортикальном некрозе или быстро прогрессирующем гломерулонефрите.

При большинстве ренальных причин ОПН на начальных стадиях сохраняется относительно нормальный диурез (от 1 до 2,4 л/сутки). При остром тубулярном поражении, наблюдаются 3 фазы процесса.

Клинический калькулятор: Индекс почечной недостаточности

• Продолжительность продромального периода с зачастую нормальным диурезом различается в зависимости от причин (например, количества усвоенного токсина, продолжительности и тяжести гипотонии).
• Олигурическая фаза – диурез обычно составляет 50–400 мл/сутки, продолжается в среднем 10–14 дней, но продолжительность может составлять от 1 дня до 8 нед. Однако у многих пациентов никогда не развивается олигурия. У пациентов без олигурии ниже смертность и заболеваемость и меньше необходимость в диализе.
• Постолигурическая фаза – диурез постепенно возвращается к нормальному, но сывороточный креатинин и уровни мочевины могут сохраняться повышенными в течение еще нескольких дней. Может сохраняться нарушение функции канальцев, проявляющееся потерей натрия, полиурий (возможно, массивной), нечувствительной к действию вазопрессина, или гиперхолеремический метаболический ацидоз.

Основные причины острого почечного повреждения