Бешиха правої гомілки

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 003/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО №_______

Госпіталізація

Відділення________________ палата_______

дата

(число, місяць, рік)

(годин, хвилин)

Переводи

Відділення

Дата

Час

Виписка

(смерть)

в поточному році з

приводу даної хвороби

госпіталізований

О

вперше

О

повторно

Проведено ліжко-днів

Група крові

Резус-приналежність

RW

Віл-інфекція

Підвищена чутливість або непереносимість препарату

(число, місяць, рік)

(число, місяць, рік)

(найменування препарату, характер побічної дії)

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого

2. Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2

3. Вік

(число, місяць, рік)

(повних років, для дітей: до 1-го року – місяців; до 1-го місяця – днів)

4. Постійне місце проживання: місто – 1, село – 2

(зазначити адресу: область, район, населений

пункт, номер телефону; для приїжджих –  місце проживання родичів)

5. Місце роботи, спеціальність або посада

(для учнів, студентів – місце навчання; для дітей – найменування дитячого закладу,

школи; для інвалідів – вид і група інвалідності, ІВВ – так, ні (підкреслити))

6. Ким направлений хворий

(найменування закладу охорони здоров’я)

7. Госпіталізований(а) в стаціонар: за терміновими показаннями – 1, через

годин після початку

захворювання, одержання травми; в плановому порядку – 2

8. Діагноз закладу охорони здоров’я, який направив хворого:

9. Діагноз при госпіталізації:

10. Діагноз клінічний:

Дата встановлення:

Лікар

(прізвище, підпис)

11. Діагноз заключний клінічний:

а) основний

б) ускладнення основного

Код за МКХ-10

в) супутній