Эхинококкоз селезенки

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра и клиника хирургических болезней  

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Сергеев А.О

Преподаватель: д.м.н., профессор Петрова А.К

История болезни

ФИО: Иванова Галина Александровна, 41 год.

Основной диагноз: Эхинококкоз селезенки первичный, единичная киста, легкая степень тяжести

Куратор: студент 526 леч.

Сидоров А.М.

Дата курации: 09.10.2020 – 19.10.2020г.

Красноярск 2020

Больная.Б. 41 лет, обратилась в больницу с жалобами на постоянные тупые боли в левом подреберье, иррадиирующие в левое плечо. При физикальном исследовании отмечается выбухание в левом подреберье, некоторая асимметрия живота, при пальпации-увеличенная гладкая безболезненная селезенка. Удается прощупать образование тугоэластической консистенции, которое при дыхании смещается вместе с селезенкой. Согласно анамнезу предпочитает мясо средней прожарки.

1. Паспортная часть:

Ф.И.О.: Иванова Галина Александровна

Дата рождения: 04.01.1979

Пол: женский

Национальность: русская

Место работы, должность: журналист

Адрес постоянного места жительства: с. Есаулово, ул. 30 лет Победы, д.9, кв. 4.

Дата поступления: 09.10.20 10:00

Направлен: самостоятельно, планово

Диагноз направившего учреждения: паразитарная киста селезенки

Диагноз клинический:  Эхинококкоз селезенки первичный, единичная киста, легкая степень тяжести;

Дата курации: 09.10.2020

1. Жалобы при поступлении:

Постоянные тупые боли в левом подреберье, иррадиирующие в левое плечо.

1. Анамнез заболевания:

С августа 2020 года отмечает постоянные тупые боли в левом подреберье, иррадиирующие в левое плечо. Данную патологию ни с чем не связывает. Самостоятельно принимала спазмолитические препараты “Но-шпа”, а также препараты НПВС “Кеторолак”. Улучшение самочувствия не наступило. В октябре 2020 года обратилась в поликлинику, после чего планово была направлена на госпитализацию в районное ЦРБ с предварительным диагнозом: “Киста селезенки”

1. Анамнез жизни:

Родилась 04.01.1979, в физическом и психическом развитии не отставала. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы и в настоящее время удовлетворительные. Питание регулярное, 4 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное, диеты не соблюдает. Любит мясо средней прожарки. Физкультурой и спортом не занимается. Санитарные условия труда удовлетворительные. В настоящее время работает журналистом.

Перенесенные заболевания и имеющиеся заболевания: отрицает

Гинекологический анамнез: менструальный цикл регулярный, беременностей 2, роды 2.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Травмы, операции: отрицает

Семейный анамнез: не отягощен

Вредные привычки: нет

Аллергологический анамнез: не отягощен

1. Данные объективного исследования

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Нормостеник. Кожные покровы бледно-розовой окраски, пигментации нет, тургор сохранен. Сухости кожи, шелушений, сыпей нет. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка конъюнктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.