Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Автор: katrin.zva • Декабрь 26, 2021 • История болезни • 2,373 Слов (10 Страниц) • 697 Просмотры

Страница 1 из 10

Михайлова Е.А., 621гр.

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА

стационарного больного

Наименование медицинской организации: ____ГАУЗ «ДРКБ»________________

Дата поступления 14.06.21

Дата взятия на курацию 14.06.21

Дата выписки 24.06.21

Отделение, палата терапевтическое отделение

Переведен

Проведено койко- дней 10

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Побочное действие лекарств нет

ФИО. Иванова Маргарита Павловна

Возраст (полных лет, для детей до 1 года - месяца.- дней) 4 года

Постоянное место жительство Улан-Удэ

Мать - Ф.И.О, возраст Иванова Татьяна Владимировна

Место работы ООО «РЖД»

Отец - Ф.И.О, возраст Иванов Павел Максимович

Место работы ООО «РЖД»

Детское учреждение (школа) детский сад «Аленушка»

Кем направлен участковый терапевт поликлиники №6

Врачебный диагноз Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, острое течение, период криза. После перенесенного ОРВИ

Куратор Ф.И.О __________________________

Группа, курс_____________________________

Ф.И.О. методического руководителя ________________________________________

МЕДИЦИНСКОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Источник информации (подчеркнуть) пациент, родственники, медицинские

документы, медперсонал, др. - Мать

Причины обращения в медицинскую организацию:

мнение больного (матери) о состоянии: высыпания на коже в виде множества подкожных кровоизлияний (синяков) разных размеров и формы после перенесенного ОРВИ

ожидаемый результат высыпаний не будет на коже после проведенного лечения

Проблемы, угрожающие жизни внутренние кровотечения, постгеморрагическая железодефицитная анемия, двс-синдром

История болезни:

Когда началась 10.06.21

Как началась после перенесенного ОРВИ и пневмонии начали появляться звезчатые кровоизлияния на коже ребенка сначала на лице. Мать считает после кашля.

Как протекла кожа ребенка стала бледной, недомогание, температура и сильный кашель после чего стали появляться маленькие звездочки на лице и прюшной области. Затем катаральные явления прошли, но звездочки на теле стали увеличиваться. Ребенок вялый. Температура тела в норме. Бледность кожных покровов сохранилась, ребенок капризный, шаткость в походке, аппетит пропал.

Предшествующие факторы ОРВИ______________

Обращался к врачу участковому педиатру_______

Проходил обследование ОАК с определением кол-ва тромбоцитов, ОАМ, Биохимический АК, коагулограмма, длительность кровотечения по Дуке, УМСС, RW

Лечение (эффективность) диета, постельный режим, иммунотерапия_______

История жизни:

роды срочные, до срока, после срока (подчеркнуть) N
масса, рост при рождении _3200г, 52 см
динамика физического развития: - рост с нормальной, избыточной, дефицитом

массы (подчеркнуть)

НПР: соответствовало, опережало, отставал, наблюдается у психоневролога (подчеркнуть)
физическое воспитание – прогулки
профилактические прививки - привит по возрасту, не привит, привит с нарушением графика (подчеркнуть)
перенесенные заболевания (детские инфекции, травмы, хронические заболевания) _ветряная оспа в 2 года, часто болеет ОРЗ (4-5р в год)-2группа здоровья
аллергический анамнез: не отягощён
вредные привычки: больного, членов семьи:

курение отец

алкоголь нет

наследственность: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, хронические

заболевания внутренних органов, туберкулез кожно-венерические (подчеркнуть)

Социальный анамнез

бытовые условия (удовлетворительные, неудовлетворительные)
состав семьи (полная, один из родителей, опекунство, дом интернат)

(подчеркнуть)

психологическая обстановка в семье: - благополучная. Конфликты, стрессы, единство (нет) педагогических приемов воспитания, уважение к ребенку (подчеркнуть)

Объективное сестринское обследование

Показатели жизнедеятельности

Оценка

1. Потребность - дышать:

число дыханий в минуту 25 в мин_____________
частота пульса в минуту___141 уд в мин______________________
пульс регулярный, не регулярный (подчеркнуть)
АД мм р.ст. ____100/70________________________________

Носовое дыхание (свободное, затрудненное)

Комментарий: серозное отделяемое, серозно- гнойное, сукровичное, наличие корок в носовых ходах (подчеркнуть).

Голос: обычный, афония, охриплость, гнусавость (подчеркнуть).
Кашель.

Комментарий: продуктивный, не продуктивный (подчеркнуть)

Мокрота.

Комментарий: характер и цвет мокроты, количество (подчеркнуть)

Одышка.

Комментарий: постоянная, в покое или физической нагрузке.

Характер: инспираторная, экспираторная (подчеркнуть).

Приступ удушья.
Потребность в подаче увлажненного кислорода.

Комментарии:

Потребность в специальном положении в постели (ортопноэ), постуральном дренаже.

Комментарий:

Потребность в санации дыхательных путей.

Комментарий:

Потребность в вибрационном массаже грудной клетки.

Комментарий:

Да. Нет.

2. Потребность – есть, пить

Характер вскармливания: грудное, смешанное, искусственное (подчеркнуть). самостоятельно
Режим кормления. По требованию

Комментарий:

Продукты, заменяющие грудное молоко.

Комментарий:

Техника кормления (зонд, бутылочка "рожок", грудное вскармливание)

Комментарий: ест самостоятельно

5. Нарушение аппетита.

Комментарий: (хороший, пониженный, анорексия, повышенный, булимия, извращенный, отвращение к пище - какой?)

Комментарий:

6. Может ли употреблять пищу самостоятельно.

Комментарий:

7. Жажда.

Комментарий: сколько выпивает жидкости, сухость во рту,

отказывается от питья (подчеркнуть)

8. Запах изо рта, состояние слизистой полости рта (здоровая,

молочница).

Комментарий: неприятный (гнилостный), сладковатый печеночный,

кисловатый прелых яблок, запах ацетона и др. (подчеркнуть)

9. Отрыжка.

Комментарий: кислым, воздухом, тухлым (подчеркнуть).

10. Изжога.

Комментарий: связи с приемом пищи, видом пищи. Что облегчает

изжогу? (подчеркнуть)

11. Тошнота.

Комментарий: зависимость от приема пищи и ее характера.

12. Рвота, срыгивание.

Комментарий: рвота с примесью крови, остатками пищи, желчью и др. Рвота натощак, после еды, приносит ли облегчение? (подчеркнуть)

13. Состояние и количество зубов: верхних…, нижних…, полностью.

Кариес.

Комментарий:

14. Требуются ли специальные рекомендации по поводу диеты.

Комментарий: номер лечебного стола-10, продукты с повышенным содержанием железа

15. Врожденные дефекты губы, твердого неба ("заячья губа", "волчья пасть").

Комментарий:

Да. Нет.

3. Потребность – выделять

1. Нарушение мочеиспускания.

Комментарий (подчеркнуть, дополнить):

– Свободное, затрудненное

– Частота мочеиспусканий днем и ночью

– Количество мочи за сутки….. мл

– Цвет мочи (светло-желтый, темный, цвет «пива»)

– Наличие крови в моче

– Недержание мочи (дневное, ночное)

– Пользуется горшком самостоятельно, требуется высаживание

2. Нарушение функционирования кишечника.

Комментарий (подчеркнуть, дополнить):

– Стул регулярный, нерегулярный

– Запоры, поносы

– Жжение, зуд в области заднего прохода, зияние ануса

– Наличие патологических примесей в кале (каких?)

– Удерживает кал, сам садится на горшок, требуется высаживание

Да. Нет.

4. Потребность - двигаться

Назначенный двигательный режим: свободный, палатный,

полупостельный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть)

Боли в конечностях, суставах.

Комментарий:

характер болей (связи с переменой погоды, физической нагрузкой) (подчеркнуть)

припухлость суставов, изменение цвета, местная температура
(подчеркнуть)
затруднение при движении, скованность.

Комментарий: в каких суставах?

Перемещение.

Комментарий: ходит сам (а), не ходит (подчеркнуть).

Да. Нет.

5. Потребность - расти.

Оценка физического развития: ( по центильным таблицам)

масса тела …18…..(75), рост…105…….(75),

окружность головы……50….(25), грудной клетки…75…….(75)

25-75 область средних величин

Заключение: мезосоматотип(16), Соответствующее возрасту гармоничное физическое развитие

6. Потребность - спать, отдыхать

Обычная картина сна.

Комментарий:

продолжительность дневного сна, ночного сна
засыпание; медленное, спокойное, быстрое, неспокойное

(подчеркнуть)

сон глубокий, прерывистый, спокойный, не спокойный

(подчеркнуть)

Спит с подушкой, без подушки

число одеял 1
температура воздуха в палате 25гр
наличие света нет
наличие шума нет
любимые игрушки медведь, попит

Комментарий:

Привычный вид отдыха, любимые увлечения, занятия, хобби:

чтение, лепка, рисование, игрушки, подвижные и настольные игры

(подчеркнуть), другое:

Предпочтительный вид отдыха.

Комментарий:

Есть ли возможность отдыхать?

Комментарий:

Да. Нет.

7. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться.

Имеются ли трудности при одевании, раздевании, связанные с

болезнью (подчеркнуть, дополнить):

Может ли одеваться, раздеваться сам
Достаточно ли одежды (есть ли смена белья, пижама, выбор

одежды).

Заботится ли о своей внешности.

Комментарий:

Способность выполнять самостоятельно:

Да. Нет.

да

нет

с помощью

с трудом

- мытьё всего тела (ванна, душ)

- одевание

- причесывание

- умывание

- подмывание

- стрижка ногтей

- ухаживание за полостью рта

Состояние кожи (подчеркнуть, дополнить):

цвет: бледный, розовый, смуглый, цианотичный, землистый, с

мраморностью)

толщина подкожно - жировой складки на уровне пупка (см) 1
степень влажности: обычная, сухая, повышенная влажность

(подчеркнуть)

язвы, пролежни, раны, сыпь, кровоизлияние (подчеркнуть)

Состояние ногтей (подчеркнуть, дополнить):

чистые, неопрятные (подчеркнуть) (форма, окраска, исчерченность,

ломкость)

Состояние волос (подчеркнуть, дополнить):

ломкость, тусклость, выпадают
чистые, неопрятные

8. Потребность - поддерживать температуру тела N

Температура тела: - утром

- вечером

Озноб
Пот
Переносимость холода, жары, духоты
Требуется ли физические методы охлаждения

Комментарий:

Да. Нет.

9. Потребность - развиваться, быть в безопасности

Имеются ли какие- либо двигательные отклонения

Комментарий:

Имеются ли какие- либо сенсорные отклонения

Комментарий:

Имеются какие- либо трудности в понимании

Комментарий:

Ориентирован ли во времени и пространстве

Комментарий:

Отклонения в психической деятельности.

Комментарий (подчеркнуть, дополнить):

понимание
принятие лекарств (самостоятельно или при помощи взрослого)
выполнение врачебных назначений
соблюдение режима
физиологические отсутствие навыков безопасности.

Способность учиться и трудиться сохранены.

Комментарий:

Есть ли потребность в работе, учебе.

Комментарий (подчеркнуть, дополнить):

Приносит ли работа, учеба удовольствие.
Желание учиться
Оценки, получаемые в школе.

Есть ли возможность реализовывать свои увлечения.

Комментарий:

Разговорный язык, владеет речью.

Комментарий:

Плохо проговаривает слова

правильное произношение
сколько слов произносит (если ребенок младшего возраста)

Имеются ли какие- либо трудности при общении.

Носит ли ребенок очки, контактные линзы.

Комментарий:

Оценка НПР по возрастным линиям развития. Группа НПР детей

раннего возраста.

Да. Нет.

СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА.

Параметры наблюдения наблюдения	Дата 15.06	16.06	17.06	18.06	19.06	20.06	21.06
Сознание	N	N	N	N	N	N	N
настроение	капризн	норм	каприз	каприз	норм	норм	норм
аппетит	плох	плох	плох	плох	норм	норм	норм
Прием пищи: - самостоятельно - требуется помощь - стол № 10
Сон - нормальный - нарушен	наруш	N	наруш	наруш	наруш	N	N
Температура: - утро - вечер	N	N	N	N	N	N	N
Режим: - постельный - полупостельный - свободный	полупостельный	полупостельный	полупостельный	полупостельный	полупостельный	своб	своб
ЧД	25	31	30	28	25	25	25
одышка		+	+	+
кашель
пульс	140	141	140	132	130	129	129
АД	110/70	110/70	110/70	110/70	110/70	110/70	110/70
боль
выпито
Выделено мочи
стул	N	N	N	N	N	N	N
вес	N
Личная гигиена: - самостоятельно - требуется помощь - наличие предметов ухода	требуется помощь	требуется помощь	требуется помощь	требуется помощь	требуется помощь	требуется помощь	требуется помощь
Посещение, помощь семьи	мать	мать	мать	мать	мать	мать	мать

...

Скачать: txt (28.1 Kb) pdf (125.5 Kb) docx (32.1 Kb)

Продолжить читать еще 9 страниц(ы) »

Читать полный текст Сохранить

Доступно только на Essays.club