Документация сестринского процесса при ХОБЛ

Государственное профессиональное образовательное учреждение

«Читинский медицинский колледж»

Документация сестринского процесса

Выполнила: студентка группы СД 17 – 01

Кукалевская Анжелика

Проверила: преподаватель ГПОУ «Читинский медицинский колледж»

Безклепная Наталья Владимировна

Чита, 2018 год.

I ЭТАП

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Информация общего порядка

Пациент Н., 65 лет,  мужского пола, поступил 21.09.2018 в отделение пульмонологии в  ГУЗ «Краевая клиническая больница», палата № 219 с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких.

Дата курации 21.09.2018 год.

Жалобы пациента

На приступы сильного кашля, возникший приступ удушья. На экспираторную одышку, возникающую при физических нагрузках, иногда в состоянии покоя.

История заболевания

Заболевание впервые возникшее. Началось около трех лет назад с приступов эпизодической одышки, возникающих после физической нагрузки, а также эпизодических приступов непродуктивного кашля. Симптомы заболевания со временем усиливались, нарушая качество жизни пациента. За помощью обратился по настоянию родственников после приступа удушья, который привел к потере сознания. Обратился за помощью в больницу по месту жительства, откуда и был направлен в отделение пульмонологии ККБ. Заболевание связывает с длительным курением.

СЕСТРИНСКАЯ ОЦЕНКА ОСНОВНЫХ

ЖИЗНЕННО – ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА

1. Дыхание

Цвет кожи обычный. ЧДД 23 в минуту. Дыхание свободное, ритм нарушен. Одышка эпизодическая, экспираторная, проявляется при физических нагрузках, иногда в покое. Приступы удушья возникают после физической нагрузки. Кашель малопродуктивный, с отхождением небольшого количества слизистой мокроты. Мокрота жидкая, без запаха, лучше отделяется в положении лежа. Пульс 61 удар в минуту, аритмичный, умеренного наполнения и напряжения. АД 135/85, в пределах нормы. Имеется склонность к повышению АД до 140/90. Отмечаются эпизодические боли в центре груди, связанные с кашлем. Боли непродолжительные, проходят самостоятельно, без применения лекарственных средств. Курить бросил около 2 лет назад, пассивным курильщиком не является.

Вывод: Потребность удовлетворяется частично самостоятельно. Нуждается в контроле за общим состоянием показателями гемодинамики с регистрацией в температурном листе, а также лечении основного заболевания.

1. Питание и питьё

Диету ОВД  соблюдает, предпочтений в пище нет, в консультации по поводу питания не нуждается. Рост 174 см, вес 76 кг. ИМТ= 25,1 (избыточная масса тела). Должный вес 74кг. Аппетит хороший, пищу принимает в палате самостоятельно. Нет части нижних зубов, стоят зубные протезы. Жевание не нарушено. Суточное употребление жидкости около 1,5 литров в сутки. Алкоголь употребляет умеренно.

Вывод: Потребность удовлетворяется полностью самостоятельно.

1. Выделение

Туалет посещает самостоятельно. Мочеиспускание  не нарушено. Ночью в туалет не встаёт. Моча обычная, без патологических примесей. Суточный диурез 1,1 литра. ВБ – 73% (в пределах  нормы). Дефекация ежедневная без пособий. Стул оформленный.

Вывод: Потребность удовлетворяется полностью самостоятельно.

Сон

Сон неполноценный, прерывистый, отмечается быстрое пробуждение и периодическая бессонница. Нуждается в дневном отдыхе. Условия для сна в палате удовлетворяют.  Постельный комфорт достаточный.