Документация сестринского процесса

Министерство здравоохранения Забайкальского края

Государственное профессиональное образовательное учреждение

«Читинский медицинский колледж»

Документация сестринского процесса

Выполнила:

Студентка группы СДн-16-01

 Бурка А.Д.

Проверила:

Романова В.Н.

Чита 2019

I ЭТАП

Сестринское обследование пациента

ИНФОРМАЦИЯ ОБЩЕГО ПОРЯДКА

Ф. И. О : Калашников В.О.

Возраст : 31 лет     Пол : мужской     Отделение: неврологии

Палата: №140         Дата поступления : 11.03.19

Врачебный диагноз : позвоночный остеохондроз

Дата курации : 13.03.19

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирущая в правое бедро и ягодицу, так же отмечалась хромота

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание впервые возникло в 2013 году, были жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника

Предполагает, что это из-за чрезмерных физических нагрузок

Обратился за медпомощью самостоятельно по направлению врача-невролога.

СЕСТРИНСКАЯ ОЦЕНКА ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО- ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА

1. ДЫХАНИЕ

Цвет кожных покровов и слизистых обычный. ЧДД 19 в минуту. Носовое дыхание свободное. Дыхание свободное. Пульс 85 ударов в минуту. АД 110/75, склонности к повышению АД отсутствует . Пассивный курильщик

Вывод: потребность удовлетворяется самостоятельно.

1. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Диета №15 (общий стол), предпочтений в пище нет

Консультация по поводу диеты не требуется. Рост 176 см. Вес 71 кг. ИМТ=22,9 (в норме). Аппетит хороший. Принимает пищу в палате самостоятельно. Суточное употребление жидкости - 2л в сутки. Алкоголь употребляет умеренно.

Вывод: потребность удовлетворяется самостоятельно, нуждается в консультации по поводу употребления алкоголя

3.ВЫДЕЛЕНИЕ

Мочеиспускание свободное, не нарушено, способен самостоятельно посещать туалет. Суточный диурез составляет-1,7 л (70%-в норме). Характер мочи обычный, без паталогических примесей. Стул оформленный. Туалет посещает самостоятельно.

Вывод: потребность удовлетворяется полностью самостоятельно.

4.СОН

Сон достаточный. Условия для сна в палате удовлетворительные. Постельный комфорт достаточный.

Вывод: Потребность удовлетворяется самостоятельно

5.ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

Ф(20)-отр. Постельное и нательное бельё чистое. Способен самостоятельно умываться, причёсываться, ухаживать за полостью рта. Опрятно выглядит. Заботится о внешнем виде

Гигиеническое состояние полости рта, кожи, складок, промежности, волос и ногтей удовлетворительное. Тургор кожи сохранён.

Вывод: Потребность удовлетворяется полностью самостоятельно.

6.ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Температура тела 36,5 градусов.

Вывод: Потребность удовлетворяется самостоятельно

7.ДВИЖЕНИЕ

Двигательный режим общий. Положение в постели активное. Частичная деформация позвоночных дисков, носит корсет. Тонус мышц сохранён. Передвигается по палате и ходит в туалет самостоятельно.

Вывод: Потребность удовлетворяется частично самостоятельно, требуется консультация врача.

8.БЕЗОПАСНОСТЬ

Относится к своему здоровью внимательно. Верит в благополучный исход заболевания. К факту пребывания в стационаре относится позитивно. К проводимым процедурам относится спокойно. Имеет чёткую установку на борьбу с факторами риска и активную реабилитацию. Недостаточная информированность пациента о своем состоянии, проводимом лечении, о профилактике рецидивов, осложнений