Дисплазия шейки матки неуточнённая

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Дисплазия шейки матки неуточнённая

Куратор студент: 5 курса

Группа:

 Ф.И.О:

 Начало курации: 12.04.21 г.

 Конец курации: 16.04.21 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.:  Пациентка Г.

Возраст: 25.05.70 (50 лет)

Национальность: русская

Образование: среднее специальное

Профессия: продавец

Место настоящей работы: ООО “Мираторг”

Домашний адрес:

Дата и час начала курации: 12.04.21 в 9.30

ЖАЛОБЫ

При поступлении: нет на момент осмотра

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

На профилактическом осмотре 10.04.21 в поликлиническом отделении ГУЗ ГБ №2 им. Лазарева по цитологии обнаружено: ASCUS, по кольпоскопии – выраженные кольпоскопические изменения; дано направление на проведение петлевой биопсии шейки матки. Поступила в гинекологическое отделение: по направление консультации ГУЗ ГБ №2.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 24.02.1970 г. здоровой в семье рабочих вторым ребёнком. Масса тела при рождении составляла 3200 г.  Роды прошли в срок, без осложнений. Вскармливание грудное. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Учёба давалась легко, закончила 8 классов. После поступила в железнодорожное училище. Условия жизни благополучные, проживает в двухкомнатной квартире с мужем. Питание на протяжении жизни регулярное – три раза в день, полноценное, разнообразное.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРЗ, острый тонзиллит

Травм не было, операции отрицает.

Вредных привычек нет.

Заболевания передаваемые половым путем: отрицает.

Наследственные заболевания и болезни обмена: отрицает

Наличие гемотрансфузий отрицает.

Аллергологический анамнез: отрицает

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструация с 13 лет по 4-5 дней через 28 дней регулярные безболезненные умеренные. Последняя менструация 05.04.21. Роды - 1; Аборты – 1

Начало половой жизни с 19 лет, в браке. После начала половой жизни и родов менструации не изменились Муж  55 лет, относительно здоров, венерическими заболеваниями не болел.

Метод контрацепции: барьерная контрацепция - презерватив

Гинекологические заболевания: эндоцервицит, эрозия шейки матки - ДЭКё.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Общее исследование

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, вид беременной – спокойна. Рост – 165 см, масса – 65 кг, температура тела – 36,6

Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки нижних конечностей отсутствуют. Лимфатические узлы не изменены безболезненные. Костно-мышечная система - деформаций, атрофий, неподвижности в суставах, укорочения конечностей не отмечается. Молочные железы развиты, симметричные, однородные при пальпации, выделения из сосков отсутствуют.

2. Органы дыхания

Осмотр: Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Отделяемого из носа нет. Носового кровотечения не выявлено. Голос обычный, чистый. Одышки нет. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены с обеих сторон. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 17  в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки равномерные и симметричные.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность ребер, межрёберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.