История болезни дерма (псориаз)

Министерство здравоохранения РБ

Гомельский государственный медицинский университет

Кафедра поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии

Зав. курсом дерматовенерологии:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
 

Диагноз:

- основной:  Псориаз обычный распространенный.

- осложнения: Субэритродермия, прогрессирующая стадия. Псориатическая артропатия, акт. I

- сопутствующий: Аденома простаты.

РАССПРОС БОЛЬНОГО

(interrogatio, anamnesis)

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1) Ф. И. О. больного:

2) дата рождения: 19.04.1954 г.  

3) пол: мужской  

4) домашний адрес:

5) место работы, профессия, должность: пенсионер

6) дата поступления: 7) диагноз:

- основной:  Псориаз обычный распространенный.

- осложнения: Субэритродермия, прогрессирующая стадия. Псориатическая артропатия, акт. I

- сопутствующий: заболевание предстательной железы

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (molestia)

При поступлении в клинику: Жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, сухость кожи, сопровождающиеся шелушением и легким зудом. Боль  в суставах кисти.

На день курации: Жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, сухость кожи, сопровождающиеся шелушением и легким зудом. Болезненность в области суставов кисти.

1.Дыхательная система: со стороны дыхательной системы жалоб нет.

2. Сердечно-сосудистая система: со стороны сердечно-сосудистой системы жалоб нет.

3. Система органов пищеварения: со стороны органов пищеварения жалоб нет.

4. Система органов мочевыделения: со стороны органов мочевыделения жалоб нет.

5. Нейропсихическая сфера: жалоб нет.

 ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Больным себя считает  более 30 лет. По словам пациента первые высыпания появились в 1980 году в виде папулёзных высыпаний  ярко- розового цвета на коже  в области  затылка, а затем в области груди, живота мелкого и крупного размера с чёткими границами,  покрытые серебристо-белыми чешуйками. Впоследствии  распространились на кожу спины, нижних  и верхних конечностей, волосистой части головы, лица. Возникновение своего заболевания ни с чем не связывает. До поступления в ГОККВД обращался к дерматологу по месту жительства. Предшествующее лечение : мазь «Синаф»  

 ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (anamnesis vitae)

1. Детские и юношеские годы. Родился в семье рабочих, вторым  ребенком в семье. В физическом и психическом развитии не отставал  от сверстников. Школу начал посещать с 6 лет. В школе учился хорошо, окончил 11 классов.

2. Трудовой и бытовой анамнез. После школы поступил в Гомельский технический университет имени П.О. Сухого. Закончив работать по специальности.

 На данный момент находится на пенсии по возрасту. Питание: сбалансированное, полноценное, рациональное; частота и регулярность приема пищи – 3-4 раза в день. Личную гигиену тела соблюдает.

3.Семейный и половой анамнез: Женат, имеет 2-х детей.

4. Наследственный анамнез. Наследственных заболеваний в роду не выявлено.

5. Перенесенные заболевания. ОРВИ, ветряная оспа, пневмония. Аденома простаты.

6. Вредные привычки. Наличие вредных привычек отрицает.

7. Аллергологический и лекарственный анамнез.  Хлоропирамин вызывает головную боль и головокружение.

 ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

(status praesens obectivus)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: удовлетворительное.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

...