История болезней неврология

История болезней

Жалобы

На нарушение речи, слабость и неловкость в правой руке и ноге, ощущение онемения в них, головная боль и головокружение, нарушение чувствительности в правой ноге, онемение мимических мышц.

 Анамнез заболевания

Заболел остро 17.02.2018г. когда на фоне повышения АД до 180\90 мм рт.ст. появились выше описанные жалобы. Сознание не терял. Доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой НИИ-ККБ № 1 им.проф. С.В. Очаповского.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально. Женат. Наследственные заболевания отрицает. Употребление алкоголя отрицает, не курит. Лекарственной аллергии не отмечается, туберкулез, венерические, нервно - психические заболевания, хронический вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию  отрицает. Гемотрансфузий и операции не было. Наследственность не отягощена.

Неврологический статус

Пациент в сознании. Обращенную речь понимает в полном объёме, все инструкции выполняет правильно. Ориентирован правильно. Менингеальных знаков нет. Зрачки круглые, симметричные, 3 мм. Фотореакции зрачков и корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция сохранена. Нистагма нет. Лицо асимметричное: угол рта опущен, носогубная складка сглажена справа. Глотание не нарушено (согласно тесту на глотание). Дизартрия. Рефлексы орального автоматизма не вызываются. Язык по средней линии. Объём активных движений в левых конечностях полный, в правых ограничен ввиду пареза. Тонус мышц в конечностях сохранен. Из патологических рефлексов выражен рефлекс Клиппеля-Вейля, рефлекс Бабинского. Походка не исследовалась (по тяжести состояния). Атрофии нижних конечностей нет. Сила мышц левых конечностей – 5 баллов, в правых конечностях снижена до 3 баллов. Глубокие рефлексы живые, D>S. Патологических кистевых и стопных рефлексов нет. Координаторные динамические пробы левыми конечностями выполняет удовлетворительно, правыми выполняет с грубой интенцией и атаксией. В пробе Ромберга не исследовался (по тяжести состояния). Правосторонняя центральная гемигипестезия. Оценка по шкалам:Глазго-15 балов,NIHSS- 8 балов,Рэнкин-4 бала, Ривермид- 3 бала.

Status praesens objectivus

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы- физиологической окраски. Правильного телосложения: нормостеник. Отеки лица, рук, ног отсутствуют. Лимфоузлы не пальпируются. Дыхание самостоятельное,везикулярное, ЧДД 18 в мин, аускультативно хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Гемодинамика стабильная: ЧСС 75 уд. в мин, АД 168\97 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика кишечника выслушивается,симптомов раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное,свободное. T тела 36,6 C.

Предварительный диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения в левом каротидном бассеине.

|

       План дополнительных  исследований

1. Лабораторные исследования:

- Общий анализ крови

-Общий анализ мочи

-Биохимический анализ крови.

-Исследование крови на МРП, ВИЧ-инфекцию и антитела HBs Ag , Anti-HCV.

-Исследование на группу крови  и резус принадлежность.

1. Инструментальные исследования:

-  Рентген органов грудной клетки в одной проекции.

-  Электрокардиограмма.

- Эхокардиография.

-  КТ-головного мозга.

- Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

...