Демиелинизирующее заболевание

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра неврологии

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

Пациент: Ф.Д.Г., возраст: 29 лет.

Клинический диагноз: Демиелинизирующее заболевание. Рассеянный склероз, ремиттирующее течение, с сенситивно-мозжечковой атаксией, более выражен справа, гиперкинетический синдром, легким центральным тетрапарезом, дисфункцией тазовых органов. Грубые нарушения стато-локомоторных функций и социально-бытовой дезадаптации.

Время курации с 04.03.2023 по 11.03.2023 г.

Куратор: студентка Хабибуллина Аделя Ильмировна

Факультет: педиатрический, курс: 4, группа 409А

Уфа-2023

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. 

Ф.И.О: Ф.Д.Г.

Возраст: 29 лет

Пол: М

Семейное положение: не женат

Профессия: не работает

Домашний адрес: г. Уфа, ул. Цурюпы 92, кв 15

Дата госпитализации: 04.03.2023 г. Время 18:00

Диагноз при поступлении: Острое нарушение мозгового кровообращения.

Отделение: неврологическое отделение №1, палата 405

2. ЖАЛОБЫ

На двоение (больше при взгляде влево), тремор (больше в правых конечностях), головокружение, низкочастотный шум в ушах, запоры, изменения голоса. Трудность в передвижении, неустойчивость, шаткость при движении (ходьбе). Мышечная слабость во всем теле, затруднение выполнения мелких действий руками (трудность в письме)

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Считает себя больным 15 лет, когда периодический появлялось двоение, шаткость, слабость в разных конечностях ( обострения были частыми), восстановление не всегда полным). В январе 2017 года возникло онемение нижней половины тела. Впервые было проведено МРЬ головного мозга и осмотрел специалистом РЦРС в 12.2017. С 02.2018 по 10.2018 получал синновекс. Обострения продолжились ежемесячно. С 11.2018 по 25.11.2019 получал терифлунамид. За 2019 со слов пациента было более 5 обострений, с 11.2019 появился тремор тела. После завершения приема препаратов более 1 мес. Принимал активированный уголь до 20 таб. В сутки. Поступает для проведения патогенетического лечения, в виду высокоактивного Рассеянного склероза (инвалидизирующее обострение за осень 2019 – взял трость). По данным МРТ от 11.02.2021: картина демиелинизирующего заболевания ГМ , неактивный, положительная динамика, нет очагов накапливающих контраст.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Родился 01.03.1994 году в г. Уфе. Братьев или сестер не имеет. Рос и развивался соответственно возрасту. От родственников в умственном и физическом развитии не отставал. Пошёл в школу в 7 лет, учился хорошо.

Перенесённые заболевания: вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания и СПИД отрицает.  Перенес ОРВИ. В 14 лет эпизод повышенной температуры, АД до 170/130 мм рт ст и дрожи во всем теле. ДТП 30.09.2019.

Семейно-половой анамнез: не женат, детей нет.

Питание: регулярное 3-4 раза в день, предпочтений в еде нет, жидкости в рационе в достаточном количестве.

Сон: продолжительность - 7-8 часов, без нарушений.

Материально-бытовые условия в различные периоды жизни удовлетворительные.

Социально – трудовой анамнез: образование среднее

Аллергический анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез: у матери пациента была гипертоническая болезнь, ожирение. У пациента повышение АД с 35 лет.

Вредные привычки: курил около 3 лет (с 15-17 лет) . Злоупотребление алкоголем и применение наркотических веществ отрицает. Профессиональные вредности отсутствуют.

...