Сахарный диабет 2 тип

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение                       высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерство здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

Схема истории болезни

Куратор: студентка 4 курса 9 группы

Лечебного факультета

Мучкаева Гиляна Батаевна

Волгоград, 2020г.

Диагноз основного заболевания: Гипертоническая болезнь 3 степени.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 тип.

Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность II b.

1. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Каграманова Флора Михайловна
2. Возраст: 73 года (23.01.1947 г.)
3. Пол: женский
4. Профессия: пенсионер, не работает
5. Место постоянного жительства: Советский р-н Интернациональная, 25
6. Дата поступления в стационар: 27.01.2020 года
7. Кем направлен больной : поликлиника № 11
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям ( нет )
9. Диагноз направившего учреждения : Сахарный диабет 2 тип

1. Жалобы на:

Жалобы на частое повышение АД (до 200 мм. рт. ст.), головокружение, головные боли, одышку смешанного типа при незначительных нагрузках, появление отёчности на нижних конечностях в вечернее время, периодическое чувство "онемения" левой половины тела.

1. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)

Считает себя больной около 15 лет, когда впервые заметила появление резких головных болей, головокружения, подъём АД. В течение многих лет получает антигипертензивные препараты (нифедипин, эналаприл), тем не менее заболевание прогрессировало, периодически отмечала ухудшение состояния (гипертонические кризы). За последние 2 года появилась одышка при длительной ходьбе, участились приступы повышения АД, 2 раза находилась на стационарном лечении. Во время последней госпитализации в марте 2014 года по поводу гипертонического криза был выявлен сахарный диабет 2 типа.

Ухудшение наступило 27. 01.2020 г., появились вышеуказанные симптомы, вызвала "скорую помощь", диагностирован гипертонический криз (АД = 210/100 мм. рт. ст.). Купировать на дому не удалось, госпитализирована поликлинику №11.

1. История жизни (Аnamnesis vitae)

Родилась в 23.01.1947 году в городе Волгоград. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Получила среднее образование.

Семейно-половой анамнез: месячные с 13 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В браке состоит с 23-х лет. Имела 4 беременности, . Менопауза в 54 года. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящий момент замужем, имеет четверых детей: первому сыну 40 лет, дочерям 36 лет и 33 года, второму сыну 31год.  

Трудовой анамнез: Трудовую деятельность начала с 23х лет. После окончания института и до выхода на пенсию (в 55 лет) работала поваром в школьной столовой. Профессиональная деятельность была связана с физическими нагрузками.

Бытовой анамнез: Семья состоит из шести  человек и в настоящее время живут на съемной четырех комнатной квартире. В течение всей жизни проживала в г. Волгоград, в зонах экологических бедствий не бывала.

Питание: калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте перенесла эпидемический паротит, корь, осложненную отитом. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.