Роль медицинской сестры в профилактике фоновых заболеваний у детей младшего возраста

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность данной проблемы в том, что фоновые заболевания – самая распространенная патология младенческого и раннего детского возраста, что в большей степени обусловлено анатомо-физиологическими особенностями этого возраста. Фоновые заболевания, такие как рахит, гипотрофии, анемия, оказывают существенное влияние на состояние здоровья и процесс развития ребенка. Данная патология в значительной степени предопределяет у этих детей наклонность к повторным заболеваниям, а также отягощает течение любых заболеваний детского возраста. Изучение факторов риска позволит выделить группы, детей, которым необходимо организовать профилактику фоновых заболеваний.      В настоящее время ясно понимание влияния данных расстройств                  на здоровье детей, в первую очередь на снижение защитных сил организма                      и нарушения обмена веществ. Контроль состояния здоровья ребенка, открывает путь для предупреждения заболевания на ранних этапах           его развития. Практически все фоновые заболевания относятся к группе контролируемой патологии. Своевременная профилактика позволяет предупредить их развитие и улучшить состояние здорового ребенка.

Цель: изучение особенностей работы медицинской сестры                                      в профилактике фоновых заболеваний у детей младшего возраста.

Объект: сестринский процесс в профилактике фоновых заболеваний                   у детей младшего возраста.

Предмет: фоновые заболевания у детей.

Задачи.

1. Изучить этиологию и факторы риска фоновых заболеваний.
2. Изучить клинические симптомы данной патологии у детей.
3. Рассмотреть принципы диагностики, лечения.
4. Проанализировать методы профилактики.

ГЛАВА 1. ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

1.1. Рахит у детей

Рахит – это заболевание, вызванное недостатком или полным отсутствием в организме витамина D, которые приводят к нарушениям костеобразования, работы центральной нервной и мышечной систем. Особенно опасен дефицит витамина D для детей первого года жизни.

 Витамин D способствует всасыванию кальция и фосфора из пищи                      в желудочно-кишечный тракт и отвечает за их поступление в костную             и зубную ткань, а также уменьшает потери кальция и фосфора с мочой.

Этиология

Главным этиологическим фактором развития является недостаточное поступление с пищей или уменьшение образования в организме группы витаминов D.

Факторы риска:

1. Антенатальные: возраст матери до 17 и свыше 35 лет, токсикозы беременности, экстрагенитальная патология, дефекты во время беременности и лактации, несоблюдение режима дня, осложненные роды, неблагополучные социально-экономические условия.
2. Постнатальные: недоношенность, большая масса при рождении (больше 4 килограмм), раннее искусственное вскармливание, недостаточное пребывание на свежем воздухе, заболевание кожи, печени, почек.

Клинические симптомы рахита

Клинические проявления рахита обнаруживаются с двух месячного возраста у доношенных детей и на 3-4 неделе у недоношенных. Чаще   всего это симптомы со стороны нервной системы. Они проявляются в виде

беспокойства, плаксивости, нарушения сна, вздрагиваний во сне, выраженной потливости. Особенно сильно потеет голова в области затылка. Клейкий пот раздражает кожу, появляется зуд. Ребёнок трётся головой о подушку, и, как следствие, появляется облысение затылка – характерный признак начинающегося рахита.

Важным симптомом со стороны нервной системы является гиперестезия. Часто при попытке взятия на руки ребенок плачет, беспокоится.

Поражение костной системы.

Характерно поражение всего скелета, но клинические проявления более выражены в тех костях, которые в данном возрасте растут наиболее интенсивно. Так, при возникновении рахита в первые 3 месяца жизни изменения проявляются со стороны костей черепа, увеличение лобных                               и небных бугров. При развитии в срок с 3 до 6 месяцев изменения обнаруживаются в костях грудной клетки (рахитические «четки»).                              При заболевании рахитом детей старше 6 месяцев поражаются кости конечностей и таза («нити жемчуга» и «рахитические браслеты»).

Отмечают 3 варианта изменения костей:

•  остеомаляцию (размягчение костной ткани);
•  остеоидную гиперплазию (разрастание костной ткани);
•  остеопороз (разрежение и снижение плотности костной ткани).

Поражение мышечной системы.

Важные проявления рахита – слабость связочного аппарата                              и гипотония мышц. Слабость связочного аппарата приводит                                        к «разболтанности» суставов, что даёт возможность больному производить движения большого объема. Характерна поза больного (или симптом «перочинного ножа») –  он сидит со скрещенными ногами и подпирает туловище руками. Гипотония мышц передней брюшной стенки проявляется распластанием живота с расхождением с расхождением прямых мышц («лягушачий живот»).

Нарушаются статические функции: дети позже начинают держать голову, сидеть, стоять, ходить, у них появляется «рахитический горб».

Лечение рахита обычно включает:

1. Организацию правильного режима дня ребенка. Дети должны бывать на свежем воздухе не менее 2-3 часов  ежедневно, а  помещение,                                       где находится ребенок, должно регулярно проветриваться.
2. Правильное питание ребенка, адаптированное в соответствии                                 с его возрастом.
3. Гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, лечебную физкультуру (после стихания активности рахита).
4. Медикаментозную терапию:

• витамин D (легкая степень рахита 2000 ЕД, средняя степень тяжести 4000ЕД, тяжелый рахит 5000 ЕД, курс 30-45 дней, затем 2000 ЕД                    1 месяц, 2-3 курс год до 3 месяцев);
• препараты кальция;
• витамин А, Е;
• метаболические препараты (карнитин, бротат К).

5. Восстановительная терапия включает массаж и лечебную физкультуру, которые назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии, бальнеолечение (хвойные, соленые ванны                      на курс лечения 10-15 ванн). Бальнеолечение проводится 2-3 раза в год. Объем медикаментозной терапии должен определяться не только тяжестью течения рахита, но и возрастом больных. Для исключения полипрагмазии могут быть рекомендованы лечебные средства, назначаемые                                         в определенной последовательности.

Профилактика

Мероприятия по профилактике рахита условно можно разделить                    на два этапа: антенатальный и постнатальный.

Антенатальная профилактика. Предупреждение рахита необходимо начинать еще до рождения ребенка. Антенатальная неспецифическая профилактика должна проводиться в следующих направлениях:

1. Неспецифическая:

• наблюдение беременных в женской консультации;
• соответствующий возрасту режима дня;
• достаточное (не менее 2-3 часов в день) пребывание беременной на свежем воздухе;
• рациональное питание с достаточным содержанием в пище витаминов, кальция, белка.

1. Специфическая профилактика состоит из назначения женщин   с 28-32 недели беременности витамина D. При нормально протекающей беременности женщины должны ежедневно получать по 500 МЕ, а при наличии экстрагенитальной или акушерской патологии по 1000-1500 МЕ витамина D в день в течение 8 недель независимо от времени года.

Альтернативным методом может быть проведение 1-2 курсов                         ультрафиолетового облучения в зимне-весенний период времени. Начинают процедуры с 1/4 биодозы, постепенно доводя до 2,5-3 биодоз. Процедуры проводят ежедневно или через день, курс включает 15-20 сеансов.

Постнатальная профилактика.

1. Неспецифическая:

• правильный режим дня ребенка;
• прогулки на свежем воздухе;
• своевременное введение прикорма;
• грудное вскармливание или адаптированные молочные смеси;
• проведение лечебной гимнастики и массажа.

1. Специфическая профилактика рахита проводится витамином D, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400-500 ЕД в сутки.

Недоношенным детям при I степени недоношенности витамин D назначается с десятого дня жизни, по 400-1000 МЕ ежедневно в течение                      2 лет, исключая лето. при недоношенности II степени витамин D назначается в дозе 1000-2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая летний период, на втором году жизни доза витамина D снижается               до 400-1000 МЕ.

В последние годы для профилактики и лечения рахита широко используется водная форма витамина D3 – аквадетрим.

Преимуществами водного раствора витамина D3 являются:

• быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта;
• оптимальный подбор дозы – одна капля содержит 500 МЕ;
• быстрое наступление клинического эффекта;
• высокая эффективность при рахите и рахитоподобных заболеваниях, а также при патологии желудочно-кишечного тракта.

1.2. Гипотрофии в детском возрасте

Гипотрофии –  состояние, которое сопровождается дефицитом массы тела, обусловленный нарушением усвоения или недостаточным поступлением питательных веществ в организм ребенка.

Распространенность гипотрофии составляет 6-8%, а в семьях                           с низким социальным статусом до 15%.

Этиология

К хроническому расстройству питания могут приводить различные факторы, действующие в пренатальном или постнатальном периоде.

Причины внутриутробной гипотрофии: токсикоз, гестоз, фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды, нервные стрессы, вредные привычки, недостаточное питание женщины, производственные и экологические вредности, внутриутробное инфицирование и гипоксия плода.

Внеутробная (постнатальная) гипотрофия у может быть обусловлена эндогенными и экзогенными причинами.

Эндогенные: хромосомные аномалии и врожденные пороки развития, ферментопатии (целиакия, дисахаридазная лактазная недостаточность, синдром мальабсорбции), состояния иммунодефицита, аномалии конституции (диатезы).

Экзогенные:

• алиментарные (недокармливание, обильные срыгивания, несбалансированное питание, нерациональное питание кормящей матери, заболевания новорожденного, врождённые пороки сердца, родовые травмы, перинатальные энцефалопатии, пилоростеноз, алкогольный синдром плода);
• инфекционные факторы: (частые острые респираторные вирусные инфекции, кишечные инфекции, пневмонии, туберкулез);
• социальные: (неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, плохой уход за ребенком, недостаточное пребывание на свежем воздухе, редкие купания, недостаточный сон).

Для гипотрофий характерен ряд синдромов:

1. Синдром трофических расстройств со стороны кожи, слизистых, подкожно-жировой клетчатки. Истончение подкожной клетчатки начинается на животе, на уровне пупка, затем распространяется на туловище, конечности, лицо. Кожа теряет эластичность, становится бледная, сухая. Снижается мышечная масса и тургор ткани, кожа свисает складками на бедрах, ягодицах.

1. Синдром нарушения функции желудочно-кишечного тракта, проявляется в виде срыгиваний, рвоты, поноса, запора, отказом от еды.    
2. Поражение центральной нервной системы в виде беспокойства,

 малой активности, преобладание  отрицательных эмоций,  нарушение сна.

Отмечается задержка развития.

Отмечается расстройство терморегуляции в виде быстрого переохлаждения или быстрого перегревания.

1. Развиваются изменения иммунной системы, ребенок сразу заболевает после контакта с больным или болеет часто даже без видимого источника заражения.

По времени возникновения различают гипотрофию: пренатальную (внутриутробную, врожденную), постнатальную (приобретенную), смешанную форму.

Внутриутробная гипотрофия определяется по массо-ростовому коэффициенту: I степень 59-55%, II степень 54-50%, III ниже 50%.

Пренатальная гипотрофия рассматривается как гипотрофический вариант задержки внутриутробного развития.

По тяжести течения выделяют три степени постнатальной гипотрофии:

• I степень фактическая масса тела меньше на 11-20%;

• II степень меньше на 21-30%;
• III степень масса тела меньше положенной на 30% и более.

Гипотрофия I степени. Общее состояние удовлетворительное. Подкожная основа тоньше на животе и туловище, кожно-жировая складка                    на уровне пупка имеет толщину 0,8 сантиметров и менее. Кожа и слизистые оболочки в норме или несколько бледные, упругость кожи и мышц снижена. Дефицит массы равна 11-20%, рост, окружность грудной клетки                                 не уменьшены. Аппетит и сон ребенка сохранены или незначительно нарушены. Индекс Чулицкой составляет 10-15 (в норме 25), индекс Эрисмана – 8-9 (в норме 13-15). Дневные колебания температуры тела находятся в пределах 0,5 градусов.

При гипотрофии II степени общее состояние ребенка средней тяжести, аппетит снижен, появляются отвращение к еде, возбуждение, беспокойство.

Немотивированный плач может переходить в вялость, адинамия. Подкожная основа исчезает на туловище, конечностях, становится тоньше на лице. Кожа бледная или серая, сухая с участками пигментации, шелушится, волосы жесткие и редкое. Тургор снижается, отчетливо проявляется мышечная гипотония. Дефицит массы тела составляет 21-30%, отставание в росте – 2-4 сантиметра. Индекс Чулицкой снижается до 0-10, колебания температуры тела – в пределах 1 градуса. Дети часто болеют отитом, пневмонией, пиелонефритом.

По гипотрофии III степени общее состояние ребенка тяжелое, аппетит резко снижен, появляются срыгивания и рвота. Беспокойство, раздражительность изменяются вялостью, апатией. Кожа бледно-серого цвета, сухая, с кровоизлияниями. Слизистая оболочка  дряблая, сухая,                          ярко-красного цвета, часто бывает стоматит.

Диагностика основана на:

1. Данные анамнеза (наличие факторов риска).
2. Данные осмотра (состояние кожи, подкожно жирового слоя, слизистых).
3. Дополнительные методы:

• лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма);
• инструментальные (антропометрия, контрольное взвешивание).

Возможно выявить следующие отклонения:

1. Общий анализ крови:

• анемия – снижение количества гемоглобина и эритроцитов;
• признаки воспалительных процессов при присоединившихся инфекциях: лейкоцитоз;
• сниженный уровень сахара в крови (гипогликемия).

1. Общий анализ кала (признаки нарушения переваривания пищи, дисбактериоз – изменение нормальной микрофлоры кишечника – уменьшение полезных бактерий и увеличение вредных бактерий);
2. Общий анализ мочи:

• повышенный уровень креатинина;
• пониженное содержание общего азота мочи.

Лечение гипотрофий основывается на устранении причин заболевания, на диетотерапии, заместительной терапии в виде назначения витаминов, ферментов.

Амбулаторно проводится лечение гипотрофии I степени у детей раннего возраста, стационарно – II и III степеней. Основные мероприятия направлены на: нормализацию питания; диетотерапию (постепенное увеличение калорийности, объёма потребляемой ребёнком пищи и дробное, частое кормление), соблюдению режима дня, организацию правильного ухода за ребёнком, коррекцию метаболических нарушений, медикаментозную терапию (ферменты, витамины, адаптогены, анаболические гормоны), при наличии тяжёлой формы заболевания назначают внутривенное введение глюкозы, белковых гидролизатов, витаминов, солевых растворов, массаж с элементами лечебной физической культуры. При своевременном лечении заболевания I и II степени прогноз благоприятный, а вот при гипотрофии III степени в 50% случаев отмечается летальный исход.  

Профилактику целесообразно разделить на антенатальную                       и постнатальную.

Антенатальная:

• динамическое антенатальное наблюдение за беременной акушером-гинекологом и педиатром;
• оптимальные бытовые условия для беременной;
• сбалансированное рациональное питание;
• устранение профессиональных вредных факторов и вредных привычек;
• профилактика и лечение экстрагенитальной патологии;
• психогигиена, исключение стрессовых ситуаций.

Постнатальная:

• поддержка длительного грудного вскармливания;
• при искусственном вскармливании – выбор смеси;
• своевременное введение прикорма;
• коррекция питания по основным ингредиентам;
• организация правильного ухода, режима;
• закаливание ребенка;
• массаж, лечебная гимнастика;
• профилактика заболеваний.

1.3. Анемии у детей младшего возраста

Железодефицитная анемия (ЖДА) – состояние, которое проявляется снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови.

 Выделяют три стадии дефицита железа:

• прелатентная –  истощение запасов железа;
• латентная – снижение запасов железа в тканях и насыщение железом трансферина при сниженном гемоглобине;
• железодефицитная анемия – заболевание, характеризующееся снижением уровня гемоглобина и неэффективным эритропоэзом.

Этиология

        В развитии железодефицитной анемии у детей могут быть задействованы антенатальные и постнатальные факторы.

К антенатальным относятся:

• заболевания матери во время беременности;
• патологии беременности (гестозы, патология плаценты);
• нерациональное питание во время беременности.

Постнатальные причины анемии:

• дети с крупной массой тела и быстрыми темпами физического развития;
• двойни;
• недоношенные;
• дети с заболеванием желудочно-кишечного тракта;

• дети находящиеся на нерациональном искусственном вскармливании.

Клиника железодефицитной анемии у ребенка неспецифична, выделяют:

1. Общеанемический синдром (бледность кожи и слизистых оболочек, слабость, вялость, головокружение, обмороки, одышка).
2. Сидеропенический синдром (выпадение волос, повышенная ломкость ногтей, усиленное разрушение зубов, сухость кожи, затруднение при проглатывании сухой и твердой пищи, нарушение вкусовых нарушений).

 Диагностика:

1. Данные анамнеза (наличие факторов риска);
2. Данные осмотра (общеанемический и сидеропенический симптомы).
3. Дополнительные методы:

1. Лабораторные

• общий анализ крови (уровень гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов);
• биохимический анализ крови на содержание сывороточного железа, трансферина.

1. Инструментальные:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиограмма.

Лечение включает:

1. Устранение факторов риска (по возможности).
2. Длительное грудное вскармливание, при полноценном питании кормящей матери.
3. При искусственном вскармливании использование смесей, обогащенных железом.
4. Своевременное введение прикормов.
5. Включение продуктов, содержащих железо.
6. Достаточное пребывание на свежем воздухе.
7. Медикаментозная терапия.

Основа лечения – заместительная терапия препаратами железа.

Лекарственные формы препаратов железа:

• пероральные – «Актифферин», «Гемофер», «Мальтофер», «Мегаферин», «Тотема», «Феррум Лек», «Ферумбо».
• парентеральные – «Феррум Лек», «Мальтофер», «Венофер».

Правила применения препаратов железа:

• соблюдение дозировки и длительности курса лечения;
• постепенное увеличение дозы до лечебной в течении недели                            с 1/3 до суточной;
• запивать препараты фруктовыми соками для лучшего усвоения железа и витаминов;
• при использовании жидких форм – давать их через трубочку               для  профилактики  повреждений эмали зубов.

Суточная доза 5 миллиграмм на 1 килограмм.

Лечение складывается из двух курсов:

1 курс  –  полная лечебная доза до нормализации гемоглобина.

2 курс – поддерживающая терапия (1/2 лечебный) до 3 месяцев                            для создания запасов железа в организме.

В схему лечения дополнительно включают витамины A, B, C.

Профилактика

Профилактика ЖДА у детей раннего возраста включает в себя: антенатальную и постнатальную.

Антенатальная:

Неспецифическая антенатальная:

• раннее взятие беременной на учет;
• соблюдение режима труда, сна, отдыха;
• сбалансированное рациональное питание.

Специфическая:

• назначение препаратов железа после 23 недели (сульфат железа 200 миллиграмм 3 раза в сутки, фолиевой кислоты – по 300 миллиграмм                1 раз в сутки) или поливитаминных препаратов с микроэлементами («Юникап», «Дуовит», «Гравинол», «Рибовит»).

Постнатальная неспецифическая профилактика:

• длительное естественное вскармливание;
• своевременное введение прикорма;
• адаптированные смеси с содержанием неорганического железа при искусственном вскармливании («Нутрилон-2», «Нутри-Соя», «Симилак» с железом);
•  профилактика и лечение недоношенных.

Постнатальная специфическая профилактика препаратами железа проводится детям группы риска:

• дети от многоплодной беременности, осложненных беременностей и родов;
• крупные дети с высокими темпами прибавки массы и роста
• дети находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями.