Пептична виразка шлунка, активна фаза
Автор: pesquik • Ноябрь 8, 2023 • История болезни • 1,870 Слов (8 Страниц) • 120 Просмотры
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
- П.І.П-б: Салій Дмитро Йосипович
- Вік (дата народження) 36р. (11.06.1987р.)
- Дата госпіталізації 27.10.23р.
- Місце проживання м. Нововолинськ, вул. Святого Володимира 12
- Професія (де і ким працює) або навчання (де навчається) водій - далекобійник
- Діагноз при поступленні: Пептична виразка шлунка, активна фаза.
АНАМНЕЗ (РОЗПИТУВАННЯ)
Скарги : Хворий скаржиться на біль в епігастральній ділянці ниючого, ріжучого характеру, біль не іррадіює, біль виникає через 30-40 хвилин після прийому їжі, виникає почуття дискомфорту. Перераховані вище скарги зникають після прийому омепразолу . Також хворий скаржиться на печію, відрижка повітрям, рясне слиновиділення перед нападом нудоти, втома, загальна слабкість, періодично виникають запори, скаржиться на втрату маси тіла в період загострення.
Анамнез захворювання: Салій Д. Й. вважає себе хворим з 2021 року, коли вперше з’явився ниючий біль в епігастральній ділянці, виникаючий натще. До лікарів не звертався, болі знімав прийомом омепразолу та но-шпа. Поступово болі посилились, приєдналась печія, відрижка повітрям, напади нудоти. Звернувся до лікаря, при обстеженні (ФГДС, рН – метрія) виявлено гіперацидний гастрит. Лікувався амбулаторно, стан його покращився, була введена в стадію ремісії. Різке погіршення стану з’явилося місяць тому, коли після стресу знову виникли болі в епігастральній ділянці, але характер їх змінився, вони виникали через 30-40 хвилин після вживання їжі, супроводжувались почуттям важкості і дискомфорту.
Анамнез життя:
Фізичний і розумовий розвиток: відповідає віковій нормі, гармонійний.
Навчання і трудова діяльність : має вищу освіту, після закінчення університету почав свою трудову діяльність водієм – далекобійником (у 26 років), закінчив університет у 2013 році. Матеріально-побутові умови: зі слів пацієнта, задовільні.
Сімейний анамнез: неодружений, дітей немає.
Перенесені захворювання у хронологічному порядку: кір, краснуха, вітряна віспа,гострий фронтит.
Туберкульоз , венеричні захворювання, вірусні гепатити заперечує.
Спадковий анамнез: обтяжений по батьківській лінії. Перфоративна виразка шлунка у батька, амати хворіє на ІХС.
Шкідливі звички : паління, зловживання алкоголем (попередній стаж 6 років паління). Вживання наркотиків заперечує. Кавою і чаєм не зловживає.
Алергологічний анамнез: не обтяжений. Непереносимість ліків, харчових продуктів, вакцин, сироваток, підвищену чутливість до їжі, запахів хвора не відзначає. Реакцій на переливання крові, введення вакцин, сироваток не було.
ТЕПЕРІШНІЙ СТАН
Загальний огляд:
Загальний стан: задовільний.
Свідомість: ясна.
Положення: активне.
Будова тіла: правильна. Конституція: нормостенічна. Постава: пряма.
Хода: вільна.
Зріст: 186см; Маса тіла(вага) 76кг; Індекс маси тіла 22
Шкіра: блідо-рожева, волога; еластичність збережена; тепла; висипання відсутні.
Видимі слизові: блідо-рожева, сухість і крововиливи відсутні.
Підшкірно-жирова клітковина: виражена помірно, розподілена рівномірно. Товщина складки на рівні пупка - 2 см. Відкладення жиру по чоловічому типу.
М'язи: розвинені добре; тонус: збережений;
Набряки: відсутні.
Кістково-суглобова система: без помітних змін, конфігурація суглобів не змінена, рух в суглобах в повному обсязі, деформацій скелета немає.
Лімфатична система: периферичні лімфатичні вузли не пальпуються, безболісні.
Детальний огляд:
Система органів дихання
Дихання носом: вільне, виділення відсутнє.
Характер: середньої глибини.
Вираженість надключичних та підключичних ямок: помірно.
Форма грудної клітки: нормостенічна.
Участь в акті дихання: однакова участь обох половин.
Хребет: збережені фізіологічні вигини.
Тип дихання: змішаний Задишка: відсутня Частота дихальних рухів на 1 хв.=18/хв.
...