Аномальное маточное кровотечение

ФГБОУ ВПО СЗГМУ Им. И.И. Мечникова

 Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой – проф. И.В. Берлев

Преподаватель– ассистент Е. М. Богданова

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Васильева Наталья Дмитриевна

Диагноз основной: аномальное маточное кровотечение неуточненное в постменопаузе

Сопутствующий: ожирение 2 степени

Куратор:

Студентка 5 курса ЛФ 538А группы

Лымарева Анастасия Александровна

Время курации:

с 01.09.2023 по 05.09.2023

Санкт-Петербург

2023 год

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: В. Н. Д.

Пол: женский

Возраст: 62 года

Место работы: не работает

Должность: пенсионер

Домашний телефон: 89285634578

Диагноз при поступлении: аномальное маточное кровотечение

Дата и время курации: 01.09.23-02.09.23

Порядок госпитализации: экстренная (по СМП)

Дата госпитализации: 31.08.23

Жалобы:

Пациентка предъявляет жалобы на умеренные кровянистые выделения из половых путей с 31.08.23.

Опрос по системам органов:

1. Сердечно-сосудистая система: на момент поступления жалоб не предъявляет.
2. Дыхательная система: на момент поступления жалоб не предъявляет.
3. Пищеварительная система: на момент поступления жалоб не предъявляет.
4. Мочевыделительная система: на момент поступления жалоб не предъявляет.
5. Нервна система: на момент поступления жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Утром 31.08.23 пациентка обнаружила умеренные кровянистые выделения из влагалища, будучи находясь в менопаузе на протяжении 14 лет. Самостоятельно лекарственные средства не принимала. Обратилась за помощью в женскую консультацию №39. После осмотра врачом было выдано направление на госпитализацию была вызвана СМП. Пациентка доставлена в СПб ГБУЗ «Городскую больницу №9».

Анамнез жизни

Образование и профессиональный анамнез: окончила 11 школьных классов, поступила в колледж. После учебы сменила более 5 профессий. На данный момент пенсионер, нигде не работает.

Характер питания: питается 3 раз в день. Питание нерациональное. Режим питания и диету не соблюдает. Горячую пищу употребляет 1 раз в день.

Привычные интоксикации: курение, злоупотребление алкоголем, наркотики отрицает.

Наследственность: не отягощена.  

Семейная жизнь: замужем, двое детей.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты, малярию, дифтерию, кишечные инфекции, венерические заболевания, тифы, ВИЧ – отрицает. В 2022 году переболела новой коронавирусной инфекцией. Вакцинация от COVID-19 не проводилась. За последние 6 месяцев за пределы Ленинградской области не выезжала. Инъекций и гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными и лихорадящими больными не была. Стоматолога не посещала. Профилактические прививки выполнены по возрасту.

Страховой анамнез: ЛН не нужен.

Гинекологический анамнез: менструация началась в возрасте 11 лет, по 5 дней, через 21 день. Месячные регулярные, умеренные, безболезненные. Начало половой жизни в 21 год. Контрацепцию не использует. Двое родов (без осложнений, 1984 и 1990 гг), 4 аборта (медицинский аборт). В 2019 году проведена операция по поводу кисты правого яичника – лапароскопия, удаление правых придатков матки (правый яичник и маточная труба).

Данные объективного исследования

Состояние больной – удовлетворительное. Положение – активное. Сознание – ясное. Походка – уверенная, без напряжения. Осанка – прямая. Конституциональный тип – нормостенический. Рост 165 см, вес – 96 кг. Индекс массы тела: 35.3. Оценка индекса: ожирение 2 степени.

Кожа: обычной окраски и сухая, рубцов и высыпаний нет. Тургор и эластичность сохранены, волосяной покров умеренный, распределен соответственно полу, состояние ногтей удовлетворительное. Толщина кожной складки на уровне пупка 3 см. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Видимые слизистые: розовые, влажные, высыпаний нет.